腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術手術時間延長的相關因素分析及對術后并發癥的影響

權峰濤，楊維楨

(寶雞市中心醫院，陜西 寶雞，721008)

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，發病率較高。據統計[1-2]，我國每年胃癌新發病例約40余萬，占全球新發病例的42.0%，近5年，其死亡率僅次于肺癌與肝癌。近年，隨著診療技術的發展、健康體檢意識的增強，胃癌的發現率逐年上升，手術是早、中期胃癌的重要治療方式。較傳統開腹胃癌根治術，腹腔鏡輔助遠端胃切除術(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)治療胃癌具有創傷小、術后康復快、并發癥發生率低等微創優勢[3-4]。但臨床上仍有部分LADG患者手術時間較長，術后恢復相對較差。鑒于目前關于LADG手術時間的研究較少，本研究通過回顧性分析近年我院收治的LADG患者，探討手術時間延長的相關危險因素，并分析手術時間延長對術后并發癥的影響，以便指導臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2015年6月我院收治的168例行LADG的患者為研究對象。納入標準：病理檢查證實為胃腺癌；手術為R0切除；病理資料完整。排除標準：T4期不適宜手術者；侵犯周圍臟器，如胰腺、脾臟等；中轉開腹；有腹部手術史；合并嚴重內科疾病。168例患者中男105例，女63例；28～79歲，平均(56.2±9.4)歲；手術時間定義為從放置Trocar開始至關閉腹腔。手術時間75～430 min，中位時間210 min。其中手術時間≥210 min為長時間組(n=74)，<210 min為短時間組(n=94)。均由同一組醫師施術。

1.2 手術方法 患者術前均知曉相關手術風險后簽署手術知情同意書、治療方案選擇同意書，均行全麻氣管插管，患者呈人字位，采用5孔法施術。入腹后常規探查腹腔，明確腫瘤部位、大小及有無周圍組織侵犯、遠處臟器轉移。按照日本第14版胃癌處理規約[5]規定進行淋巴結清掃，包括第1、3、4d、5、6、7、8、9、11p、12a、14v組淋巴結，具體手術步驟參見文獻[6]，溫氏孔放置腹腔引流管1根。

1.3 觀察指標 (1)患者基本資料：年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、合并內科疾病及治療情況；(2)腫瘤相關病理資料：腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結轉移情況、分化程度。(3)手術相關資料：吻合方式、手術出血量、術后并發癥等。術后并發癥包括腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、腹腔積液、泌尿系感染、肺部感染等。

2 結 果

2.1 LADG手術時間延長的單因素分析 納入12個可能影響LADG手術時間的因素進行分析，單因素分析結果顯示，手術時間延長與體質量指數、淋巴結轉移、腫瘤分化程度、消化道重建方式有關(P<0.05)，而與性別、年齡、合并內科疾病、腫瘤部位、腫瘤大小、淋巴結清掃數量及手術出血量無關(P>0.05)，見表1。

2.2 LADG手術時間延長的多因素分析 多因素分析結果顯示，BMI≥25 kg/m2是LADG手術時間延長的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發癥的比較 168例患者中22例術后出現并發癥，發生率為13.10%。兩組術后腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染、腸梗阻及其他并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)；但長時間組術后總并發癥發生率高于短時間組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 LADG手術時間延長的單因素分析

組別性別男女年齡BMI<25 kg/m2≥25 kg/m2合并內科疾病腫瘤部位胃竇部胃體部腫瘤大小長時間組452955.8±9.24727346863.8±1.5短時間組603456.5±11.077174183113.7±1.3t/χ2值0.1610.4227.2530.0910.5880.462P值0.6880.6740.0070.7630.4430.644

續表1

組別浸潤深度T1≥T2淋巴結轉移腫瘤分化程度未分化分化淋巴結清掃數量消化道重建方式 畢Ⅰ畢Ⅱ手術出血量長時間組363838175727.5±9.3492581.5±18.6短時間組593556593527.2±8.6751976.2±16.4t/χ2值3.5219.1073.9400.2173.9451.960P值0.0610.0280.0470.8280.0470.052

表2 LADG手術時間延長的多因素分析

變量回歸系數標準誤Wald值P值OR值95%CIBMI0.6840.3084.2250.0401.9821.084～3.624浸潤深度0.3280.2241.0570.3041.3880.895～2.153淋巴結轉移0.3160.3561.2500.2641.3720.683～2.756腫瘤分化程度0.3090.2681.2070.2721.3620.806～2.303消化道重建方式0.4060.3141.3260.2501.5010.811～2.777

表3 兩組患者并發癥的比較[n(%)]

組別例數腹腔出血吻合口瘺腹腔感染腸梗阻其他合計長時間組741(1.35)1(1.35)3(4.05)2(2.70)7(9.46)14(18.92)短時間組941(1.06)1(1.06)2(2.13)1(1.06)3(3.19)8(8.51)χ2值0.2980.2980.0740.0441.8943.941P值0.5850.5850.7850.8340.1690.047

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展與推廣，LADG已成為遠端胃癌的常規治療方式之一。但目前腹腔鏡下D2淋巴結清掃難度較大，初期開展LADG在手術時間方面相較開腹手術并不具有明顯優勢。潘凱等[7]認為，由于CO2氣腹、麻醉的原因，腹腔鏡手術時間過長，會增加術后并發癥發生率。張宇等[8]也發現，手術時間過長是老年胃癌患者術后嚴重并發癥發生的獨立危險因素。本研究中術后總并發癥發生率為13.10%，與文獻報道相似[9]。

本研究結果顯示，長時間組總并發癥發生率高于短時間組，各類并發癥發生率差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較少有關。但兩組腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染等嚴重并發癥發生率較低，也證明了LADG的安全性。

手術時間的延長增加了術后并發癥發生率，不利于患者的術后恢復，增加了患者身體及經濟負擔，甚至引發醫患矛盾。如何在保證手術質量的同時，盡量縮短手術時間，促進術后恢復，這就需要對LADG手術時間的影響因素進行分析。本研究中對患者、腫瘤及手術三個方面共12個因素進行分析，結果顯示BMI是影響LADG手術延長的獨立危險因素。肥胖一直被認為是影響外科手術療效的重要因素，可增加術后并發癥發生率與死亡率。

本研究中也存在幾例肥胖患者，其腹腔內脂肪堆積，大網膜、小網膜及肝十二指腸韌帶等部位被包裹，使得手術視野暴露困難。因為脂肪組織較脆，易撕扯出血，使被其包裹的血管、淋巴結難以辨別，精細操作困難，因此增加了術者的操作難度，手術時間因此較其他患者長。

李世寬等[10-11]通過回顧性對照研究發現，肥胖患者行胃癌根治術的手術時間、術后并發癥發生率明顯長于或高于非肥胖患者。Hyung等[12]分析了100例LADG患者，結果顯示BMI是影響LADG手術時間的獨立危險因素。

盡管腫瘤的浸潤深度也可以反應腫瘤的分期情況，但本研究數據并未顯示出其與手術時間相關，可能因為本研究并未納入T4期患者，研究對象的腫瘤也未侵及漿膜、周圍組織。T1～3期患者，腫瘤均未突破漿膜，不會導致與周圍組織的癌性粘連，對手術時間的影響并不大。腫瘤分化程度與N分期有一定關聯，但并不呈明顯的相關性。因此，腫瘤分化程度并未明顯影響手術時間。

綜上所述，LADG手術時間的延長與患者BMI密切相關，同時手術延長會增加術后總并發癥發生率。對于肥胖患者，應選擇手術經驗豐富的醫師施術；初學者應加強操作訓練，選擇合適的病例開展LADG，以期縮短手術時間，降低術后并發癥發生率，促進術后恢復。

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