基于綜合評估模型的分級診療實(shí)踐效果評估*
——以西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體為例

劉慶，胡書孝，儲婷，孫妙，耿明菲

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安市 710061； 2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，西安市 710049； 3.西北婦女兒童醫(yī)院，西安市 710061)

隨著我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，建立并完善分級診療模式，被視作是緩解群眾“看病難、看病貴”的治本之策。建立分級診療模式就是要建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度和城市醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局，促進(jìn)醫(yī)療資源的高效利用[1]。全國各地先后開始了分級診療制度的實(shí)踐和探索，其中醫(yī)療聯(lián)合體是被廣泛采取的一種模式，簡稱醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體是指一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，在區(qū)域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療信息互聯(lián)、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)，使居民就近享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)[2]。醫(yī)療聯(lián)合體是貫徹國家醫(yī)改精神、推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，完善分級診療模式的一項(xiàng)重要舉措[3]。

目前，我國分級診療政策的推進(jìn)經(jīng)過了初期的探索和試點(diǎn)階段，進(jìn)入到現(xiàn)階段的全面推進(jìn)階段，因此對分級診療實(shí)施效果進(jìn)行階段性評估，以發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中存在的問題并不斷改進(jìn)和完善顯得尤為重要。本文以西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體為例，基于綜合評估模型和專家咨詢法建立評估指標(biāo)，對該醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行兩年多來的效果進(jìn)行評估，總結(jié)存在問題，并提出改進(jìn)對策，以推動分級診療持續(xù)運(yùn)行。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)主要來源于兩部分：(1)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體1家三級醫(yī)院、4家二級醫(yī)院和12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)(包括開放床位數(shù)、出院人數(shù)、手術(shù)人次、門診人次、平均住院日等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)收集。(2)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷和電話回訪獲取居民就診情況和對分級診療認(rèn)知度、滿意度等方面的一手?jǐn)?shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本文選用綜合評估模型來進(jìn)行效果評價，綜合評估模型要求把政策的前期準(zhǔn)備、落實(shí)、取得的成果三個階段都納入評估范圍，對于評價分級診療政策階段性效果相對比較適用。本文的研究方法包括綜合評估模型、專家咨詢法以及定性與定量分析相結(jié)合的方法。首先建立分級診療綜合評估模型，然后通過專家咨詢確定評估指標(biāo)，最后對收集到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行定性與定量分析，從而獲得評估結(jié)果。

2 分級診療實(shí)踐效果評估

2.1 評估模型建立

本文運(yùn)用綜合評估模型，將創(chuàng)建西安市雁塔區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體前期準(zhǔn)備(投入)、落實(shí)(轉(zhuǎn)化)、取得成果(產(chǎn)出)三個階段納入評估范圍(詳見圖1)。前期準(zhǔn)備(投入)階段：根據(jù)雁塔區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療需求特點(diǎn)和現(xiàn)有醫(yī)療資源的現(xiàn)狀，按照分級診療的要求，研究論證并提出城市醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建、分級診療的制度框架和相關(guān)配套政策；落實(shí)(轉(zhuǎn)化)階段：西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體的分級診療實(shí)踐；取得成果(產(chǎn)出)階段：分析總結(jié)西安市雁塔區(qū)創(chuàng)建城市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的改革模式和成功方法，對建立的醫(yī)聯(lián)體以及分級診療制度的運(yùn)行效果進(jìn)行評估和評價，提出完善建議。

2.2 評估指標(biāo)確定

基于綜合評估模型，本文將評估指標(biāo)分為定性指標(biāo)和定量指標(biāo)兩大類。前期準(zhǔn)備階段和落實(shí)階段的實(shí)施效果進(jìn)行定性評估，對取得的結(jié)果結(jié)合收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量評估，其中定量評估又包括硬指標(biāo)評估和軟指標(biāo)評估[4]。對于具體評估指標(biāo)的確定，本文主要運(yùn)用專家咨詢法進(jìn)行篩選，共進(jìn)行兩輪專家咨詢。

2.2.1 專家基本情況。本研究共選取了30位專家參與咨詢，30位專家的基本情況詳見表1。

2.2.2 專家權(quán)威程度系數(shù)。專家的權(quán)威性關(guān)系到測量指標(biāo)的科學(xué)性和適用性，因此需要對參與咨詢的專家的權(quán)威程度進(jìn)行分析。專家的權(quán)威程度一般由兩個因素決定，一個是專家對咨詢問題的熟悉程度，另一個是專家對方案做出判斷的依據(jù)。計(jì)算公式如下：

(1)

其中Cr表示專家權(quán)威程度系數(shù)，Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度系數(shù)。判斷系數(shù)賦值一般與四個方面有關(guān)：依據(jù)主觀感受分別賦值0.1、0.1、0.1；依據(jù)國內(nèi)外 同行了解分別賦值0.1、0.1、0.1；依據(jù)理論分析分別賦值0.3、0.2、0.1；依據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)賦值0.5、0.4、0.3。熟悉程度系數(shù)由大到小賦值為0、0.25、0.75、1.00。

專家權(quán)威程度系數(shù)的值為0～1，專家權(quán)威系數(shù)越大，說明專家越權(quán)威，專業(yè)程度更高。本文中參與調(diào)查的專家權(quán)威系數(shù)平均數(shù)為0.78。有研究顯示，≥0.70是一項(xiàng)比較好的專家咨詢。由此可見參與本研究的專家權(quán)威程度較高，可信度較高。

2.2.3 專家協(xié)調(diào)程度。專家的協(xié)調(diào)程度表示專家的意見是否趨于一致，用肯德爾和諧系數(shù)(the Kendall Coefficient of Concordance)表示，值為0～1，值越大，表明專家的意見一致性程度越高。本文中兩輪專家咨詢的肯德爾和諧系數(shù)見表2，可見第二輪的系數(shù)明顯比第一輪好，專家意見趨于一致。

2.2.4 專家咨詢結(jié)果。通過研究相關(guān)理論、文獻(xiàn)和政策文件，制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療工作評估指標(biāo)專家咨詢表》，專家對各個指標(biāo)的重要性進(jìn)行評價，分為非常重要、比較重要、一般重要、比較不重要和非常不重要，分別賦值5、4、3、2、1分。總結(jié)兩輪專家咨詢結(jié)果和修改意見，把本文分級診療實(shí)施效果評估指標(biāo)確定為定性評估指標(biāo)和定量評估指標(biāo)兩部分，并根據(jù)專家的權(quán)威程度和職稱確定了每個指標(biāo)的權(quán)重(詳見表3和表4)。

2.3 評估結(jié)果

2.3.1 西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行現(xiàn)狀。2015年4月20日，西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體成立，包括1家三級甲等醫(yī)院、雁塔區(qū)轄區(qū)內(nèi)的4所二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)約120萬常住人口。醫(yī)聯(lián)體成員單位以“合作、共贏、創(chuàng)新、發(fā)展”為理念，以技術(shù)、服務(wù)為紐帶，通過創(chuàng)新體制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能整合。

圖1 分級診療實(shí)踐效果綜合評估模型

項(xiàng)目分類人數(shù)構(gòu)成比(%)職稱 正高1653.3 副高1240.0 中級26.7職務(wù) 衛(wèi)生行政管理者13.3 院級領(lǐng)導(dǎo)2376.7 科主任413.3 其他26.7職業(yè) 行政管理人員26.7 醫(yī)生2376.7 護(hù)士26.7 其他310.0對咨詢內(nèi)容的熟悉程度 非常熟悉516.7 較熟悉1860.0 熟悉620.0 較不熟悉13.3 不熟悉00

表2 肯德爾和諧系數(shù)

表3 分級診療實(shí)踐效果定性評估指標(biāo)

表4 分級診療實(shí)踐效果定量評估指標(biāo)

為推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作的順利運(yùn)行，醫(yī)聯(lián)體成立理事會作為管理機(jī)構(gòu)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成立分級診療辦公室，并建立了一整套以醫(yī)聯(lián)體章程、協(xié)議、規(guī)范為基礎(chǔ)的制度體系與運(yùn)行機(jī)制。包括院際間的協(xié)同交流機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；成立下沉專家團(tuán)隊(duì)、知名專家社區(qū)工作室，持續(xù)落實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；建立區(qū)域協(xié)同救治體系，開通專病救治綠色通道；每月安排專家到社區(qū)開展健康宣教活動，提高社區(qū)居民健康意識，引導(dǎo)居民科學(xué)合理就醫(yī)；對基層醫(yī)務(wù)人員開展同質(zhì)化培訓(xùn)、加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人”能力；充分利用信息化手段，依托慢病管理平臺推進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約工作，實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的分層管理與共管共治。

2.3.2 西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐效果評估。評估主要為定性評估結(jié)果和定量評估結(jié)果。

(1)定性評估結(jié)果：由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院聯(lián)合雁塔區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局組織相關(guān)專家通過現(xiàn)場查閱資料的形式進(jìn)行現(xiàn)場評估。查閱內(nèi)容包括雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)分級診療工作建立的組織體系、制度文件、工作流程、宣傳展示、會議記錄、總結(jié)與匯報材料等資料，結(jié)果顯示醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按要求建立了組織機(jī)構(gòu)及制度流程、在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、加強(qiáng)分級診療政策宣傳、做好社區(qū)居民的健康宣教等工作，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，三級醫(yī)院還完成區(qū)域協(xié)同救治體系的構(gòu)建及醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)工作。醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過理事會的形式統(tǒng)籌管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立良好的分工協(xié)作機(jī)制、聯(lián)絡(luò)對接機(jī)制，保證了雁塔區(qū)分級診療工作的順利開展。

(2) 定量評估結(jié)果：包括硬性和軟性評估結(jié)果兩方面。

①硬性評估結(jié)果。根據(jù)硬性評估指標(biāo)，對收集到的二手?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行期間各項(xiàng)指標(biāo)都有所變化，具體數(shù)值詳見表5、6和表7。

表5 三級醫(yī)院分級診療實(shí)踐硬性指標(biāo)評估結(jié)果(以牽頭三級醫(yī)院為例)

表6 二級醫(yī)院分級診療實(shí)踐硬性指標(biāo)評估結(jié)果(以其中一家二級醫(yī)院為例)

由此可見，醫(yī)聯(lián)體建立運(yùn)行以來，各成員單位積極配合、共同促進(jìn)分級診療工作的有序開展。2016年，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院門診人次數(shù)和住院人次數(shù)較2015年有不同程度的增長，究其原因可能是醫(yī)聯(lián)體的覆蓋范圍僅僅涉及雁塔區(qū)，而醫(yī)聯(lián)體的牽頭醫(yī)院的輻射范圍為西北五省，目前分級診療政策推行中對三級醫(yī)院的診療人數(shù)還沒有產(chǎn)生較為明顯的影響；三級醫(yī)院和二級醫(yī)院積極接收基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，落實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，通過專家坐診巡診、查房及業(yè)務(wù)指導(dǎo)、接收下級醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)等方式幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)能力，提高技術(shù)水平，與2015年相比，2016年接收上轉(zhuǎn)人次數(shù)、下轉(zhuǎn)人次數(shù)、接收基層進(jìn)修和培訓(xùn)次數(shù)均有大幅增長；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派醫(yī)務(wù)人員參加上級醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，配合下沉專家開展接診工作，逐步引導(dǎo)民眾合理就醫(yī)，就診人次數(shù)有所增長，上轉(zhuǎn)人次和轉(zhuǎn)診率也有一定提升，開展的健康宣教次數(shù)也有顯著的增長。

表7 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分級診療實(shí)踐硬性指標(biāo)評估結(jié)果(以其中一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例)

②軟性評估結(jié)果。筆者分別于2015年5月和2017年4月對雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行了調(diào)研，調(diào)研的形式包括座談訪談、問卷和電話回訪。主要對患者、醫(yī)務(wù)人員和普通居民的認(rèn)知度和滿意度進(jìn)行了調(diào)查，2017年調(diào)查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員106人、患者208人，二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員133人，患者218人，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員110人，患者351人。調(diào)查結(jié)果顯示：

患者，二、三級醫(yī)院患者對分級診療的了解程度為64.4%，基層醫(yī)院患者對分級診療的了解程度為83.3%，52.5%的基層患者對雙向轉(zhuǎn)診有所了解；89.7%的患者認(rèn)為所患疾病基本能夠在這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到有效醫(yī)治，并且66.7%的患者都對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)感到滿意，在2015年的調(diào)查中，患者對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的滿意度僅為40.5%；此外，51.3%患者都與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)協(xié)議，在簽訂了服務(wù)協(xié)議的患者中，87.6%的患者都表示對簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)感到滿意；87.9%的患者表示對社區(qū)開展的健康宣教感到滿意。

醫(yī)務(wù)人員，在對分級診療認(rèn)知度方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)院有95.0%的醫(yī)務(wù)人員知道分級診療，71.5%的醫(yī)務(wù)人員了解雙向轉(zhuǎn)診，80.4%的醫(yī)務(wù)人員對本院雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行表示滿意，在2015年的調(diào)查中，79.7%的醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診效果感到滿意；基層醫(yī)院中97.2%的醫(yī)務(wù)人員對分級診療有所了解，96.3%的醫(yī)務(wù)人員知道雙向轉(zhuǎn)診，在2015年的調(diào)查中，82.1%的醫(yī)務(wù)人員知道雙向轉(zhuǎn)診。83.0%的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診的效果感到滿意，在2015年的調(diào)查中，81.9%的醫(yī)務(wù)人員對實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的效果感到滿意。

普通居民，對普通城鎮(zhèn)居民的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)居民對分級診療的認(rèn)知度為89.0%，在就醫(yī)傾向的調(diào)查中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民占86.5%。

由此可見，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行以來，居民的就醫(yī)理念已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平信任度有所提升。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對分級診療政策的認(rèn)知度方面都很高，其中基層醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知度比二、三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知度要高。

3 討論

本文基于綜合評估模型，在專家咨詢的基礎(chǔ)上確定了分級診療實(shí)施效果的定性和定量評估指標(biāo)，并以西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體為例對評估指標(biāo)進(jìn)行了實(shí)際應(yīng)用。評估結(jié)果顯示：西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體城市分級診療試點(diǎn)項(xiàng)目運(yùn)行兩年多時間已經(jīng)初顯成效，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠履行職責(zé)、積極配合、有序推進(jìn)各項(xiàng)工作，階段性效果值得肯定。

由于運(yùn)行時間短以及相關(guān)配套政策的滯后，仍然存在一些問題。首先，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺編的現(xiàn)象比較普遍。目前這種二級以上專家下沉社區(qū)坐診巡診的做法在一定程度上補(bǔ)充了社區(qū)人員匱乏的問題，但是并不是長久之策，在給社區(qū)進(jìn)行“輸血”的同時更應(yīng)該注重“造血”，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在上級專家的帶動下快速成長起來，社區(qū)與上級醫(yī)院保持積極的聯(lián)動關(guān)系，社區(qū)醫(yī)生到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，上級醫(yī)院專家根據(jù)基層需求定期對社區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。第二，欠缺相應(yīng)的考核與激勵機(jī)制。一方面，由于缺乏有效的激勵機(jī)制，很難吸引到有能力的醫(yī)療衛(wèi)生人員扎根基層，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員比例不足，缺乏學(xué)科帶頭人。另一方面，雁塔區(qū)大部分社區(qū)的財務(wù)模式是收支兩條線，缺乏激勵機(jī)制，社區(qū)無法對收入進(jìn)行按勞分配，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，有利于分級診療工作的開展。第三，配套政策。醫(yī)保方面轉(zhuǎn)診差異化報銷比例的拉大可以作為經(jīng)濟(jì)杠桿對居民合理有序就醫(yī)起到一定的引導(dǎo)作用，但是目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的配套政策尚未落地，不能在政策層面引導(dǎo)居民理性就醫(yī)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合等醫(yī)保制度在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)缺乏政策執(zhí)行的連續(xù)性。第四，藥品供應(yīng)。社區(qū)藥品目錄主要以基本藥品目錄為準(zhǔn)，社區(qū)與大醫(yī)院的藥品目錄存在較大的差距，給居民在社區(qū)就診帶來不便。社區(qū)用藥有30%的自主權(quán)，但是主要用于搶救藥品。而且受藥品“三統(tǒng)一”的影響，部分藥品比藥店的價格要高，對引導(dǎo)群眾到社區(qū)看病就醫(yī)產(chǎn)生障礙。上述這些問題屬于政策機(jī)制方面的問題，需要以政府主導(dǎo)的原則逐步解決[5]。

在醫(yī)聯(lián)體工作的推進(jìn)上，要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員單位的分工協(xié)作、上下聯(lián)動，建立功能整合機(jī)制，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉與基層培訓(xùn)，充分發(fā)揮信息化在資源整合中的作用，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，扎實(shí)做好為轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先服務(wù)的便利，最大限度地方便群眾就醫(yī)，形成政府、醫(yī)院和患者多方共贏的良好局面。

[1] 苗興朝，孟慶遠(yuǎn).分級診療急需解決五大難題[J].中國衛(wèi)生， 2014(9)：108-109.

[2] 李顯文.對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2015(3)：18-20.

[3] 王瓊，孫雪，黃宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014(8)：57-60.

[4] 王瑞祥.政策評估的理論、模型與方法[J].預(yù)測，2003(3)：9-10.

[5] 黃培，易利華.基于分級診療的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐與思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理， 2015，22(4):102-104.