誤診MELAS為病毒性腦炎1例報告并文獻復習

陳 婭， 徐祖才， 吳 瑞， 姚本海， 雷顯澤， 廖書勝

線粒體腦肌病[1](mitochondrial encephalomyopathv，ME)是一組因線粒體DNA(mtDNA)或核DNA發生突變造成的線粒體結構及功能障礙，從而ATP生成不足導致能量代謝障礙，主要累及中樞神經系統和橫紋肌。約80%的線粒體腦肌病伴有高乳酸血癥及卒中樣發作，即MELAS，是最為常見的一種類型，臨床表現形式多種多樣，易誤診為腦梗死、腦炎等。

因此，本文旨在總結線粒體腦肌病的特點并附1例誤診病例，加強對該病的認識，以防誤診、漏診。

1 臨床資料

患者,男性,51歲，急性首次起病，因”發作性抽搐伴意識障礙1 d”于2017年2月1日入院。病前有受涼史，發作時具體表現為雙眼向左凝視，頭向左側偏斜，四肢強直陣攣，伴意識喪失，每次發作約1 min，先后共發作6次，發作間期意識清楚，反復抽搐后伴右上肢無力，病程中有發熱、頭痛，無惡心、嘔吐。10 y前因”雙側聽力減退”診斷為”神經性耳聾”，有糖尿病史5 y，無明顯的體力耐受能力下降表現，否認認知功能下降。母親有糖尿病、耳聾病史。查體：神志清楚，身高約156 cm，體型消瘦，雙耳粗測聽力明顯減退，左側鼻唇溝淺，左上肢肌力2級，余查體無特殊。輔助檢查：血常規：白細胞10.11×109/L，N%0.53，L%0.19，M%0.14；頭部CT提示右側頂枕葉密度稍低；腰穿測顱內壓100 cmH2O，腦脊液常規正常，生化：腦脊液蛋白506 mg/L，葡萄糖7.34 mmol/L，乳酸脫氫酶59 U/L，余無異常，腦電圖輕度異常，頭部MRI：右側顳頂枕葉見大片長T1、長T2信號，DWI呈高信號(見圖1a～d)，結果為右側顳頂枕葉急性腦梗死或腦炎。頭頸部CTA：右側鎖骨下動脈起始部、雙側頸總動脈末端、雙側頸內動脈虹吸部管壁鈣化灶，宮腔未見明顯狹窄，其病灶區域的血管分布區未見異常。因此，從病史資料來看，急性起病、病前有感冒史、腦電圖異常、腦脊液蛋白增高，診斷為病毒性腦炎。經抗病毒、抗癲癇、營養神經等治療2 w后未再發抽搐，右上肢無力恢復至3級；臨床癥狀有所改善后出院。結合患者自幼體型瘦小，且合并雙耳聽力減退、糖尿病病史，本次起病主要表現為癲癇發作、肢體癱瘓，回顧頭部核磁檢查特點，因此不能除外線粒體腦肌病，故留取外周血查乳酸為4.2 mmol/L；因患者拒絕查肌肉活檢及波譜成像，故無相關資料。進一步留取外周血外送至北京海思特臨床檢驗所查mtDNA上與MELAS相關的突變位點檢測(見圖2)。

圖1 頭部磁共振圖像：a、b：FLAIR像顯示顳枕頂葉高信號，腦回腫脹；c、d：T2像在相同病變區域呈皮質及皮質下層長T2像

圖2 線粒體DNA突變位點測序圖：mtDNA篩查見A3243G有突變(如圖灰色所標識位點)

2 討 論

MELAS是線粒體腦肌病中最常見的類型[2]，多為突發起病，常在青少年時期發病。癥狀復雜多樣化，可表現為突發卒中樣發作、癲癇、高級認知功能減退、皮質盲、嘔吐等表現。既往史中可伴有偏頭痛、神經性耳聾等，病史中常有不能耐受疲勞現象。可有家族病史。本例患者表現為發熱、癲癇發作、偏癱、頭痛，從而診斷為病毒性腦炎，通過分析本例患者特點，總結誤診原因：(1)病前有受涼史、起病急，首次發病，無反復發作病史；(2)與病毒性腦炎有類似的臨床表現；(3)發病年齡晚，而MELAS高發年齡在青少年。但本例患者與病毒性腦炎有顯著不同之處，首先該患頭部影像學右側顳頂枕葉見大片長T1、長T2信號，DWI呈高信號，且累及部位主要為皮質及皮質下白質為主，而病毒性腦炎主要顳葉內側、海馬、額葉眶面、島葉等，這可能為兩者之間在影像學上的關鍵的鑒別點。該患發熱可能為受涼感染所致，但發熱是該患MELAS發病的誘因，推測與能量代謝增高，需大量消耗ATP，而病灶區域含病態線粒體，自然狀態下可維持正常腦組織需要的ATP，而發熱后病態線粒體不能滿足需求故引起一系列臨床癥狀發作。因此，臨床醫師要注意分析癥狀及診斷之間是否為所屬關系，避免誤診的產生。對于出現癲癇、卒中樣發作等表現的患者，同時又有腦實質受累，在考慮病毒性腦炎、缺血性腦卒中等常見病的同時，應注意與MELAS進行鑒別，在病史采集過程中詳細的問診為其鑒別提供重要的線索。

頭部MRI檢查時[3]，T2像、FLAIR像顯示皮質及皮質下呈高信號，T1像呈低信號，數月后影像學上病變可完全消失，少數患者遺留腦萎縮信號，待復發時，累及相應病變區的皮質，這也是與其他疾病鑒別的理論支持點。在頭部磁共振血管造影檢查無狹窄、閉塞等表現，發作期病灶區可呈高灌注，這特點可以與缺血性腦血管病所致梗死病灶鑒別。磁共振彌散加權呈像(DWI)對MELAS病灶檢測相對T2加權像及FLAIR序列更為敏感，急性期顯示高信號，可見腦回腫脹。磁共振波普(MRS)檢測出現乳酸峰為本病的特征表現，有報道顯示檢出乳酸雙峰的時間比DWI檢出異常信號提早約2 w，因此波普成像對MELAS早期診斷有重要意義[4]。本病因線粒體病變，引起能量代謝異常，局部組織缺氧而產生乳酸，故查血或腦脊液乳酸增高。回顧該患者頭部MRI資料顯示，該患病灶累及顳、頂、枕多個腦葉，病變位于大腦皮質，呈現長T1、長T2信號，FLAIR及DWI呈高信號，而DWI顯示病灶更明顯，而病灶區域血管檢查未見狹窄，結果特點與既往研究報告一致。

通過該患者的臨床特征、影像學特征及既往史、家族史，外周學乳酸增高，臨床診斷MELAS綜合征明確，而該病的確診主要依賴活檢及基因檢測。進一步查基因檢查為mtDNA A3243G突變，是MELAS綜合征最常見的突變類型，而A3243G突變與母系遺傳性糖尿病和耳聾存在相關性[5]，而該患與其母親具有糖尿病及耳聾，亦間接證實這一相關性。

綜上文獻復習及本例患者臨床特點，MELAS綜合征的臨床表現多種多樣，但以卒中、癲癇發作為常見表現，在臨床上易誤診為病毒性腦炎、缺血性腦卒中等。因此，詳細的病史采集、影像學檢查的特點在疾病之間的鑒別有重要意義，乳酸檢測可作為初篩，但肌肉活檢、基因檢查可以進一步明確診斷。

[參考文獻]

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[5]劉 莉,邵宇權,張寶榮,等.6個線粒體肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作綜合征家系先證者線粒體基因全序列比較分析[J].遺傳,2014,38(11):1159-1167.

文章編號：1003-2754(2018)06-0566-03中圖分類號：R743.1

綜述