誤診為線粒體腦病的抗NMDA受體腦炎1例報告并文獻復習

陳曉莉, 張國平， 郭榮靜， 陳瑞利， 郭生龍， 宋允章， 楊 謙

抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDA受體)腦炎，是由NR1/NR2參與的自身免疫反應引起的細胞毒作用產生神經精神癥狀[1]，臨床表現多樣，影像學表現陽性率不高(約35%)[2]或不典型，易誤診、漏診，產生不良后果[3]。現報道1例誤診為線粒體腦病的抗NMDA受體腦炎，以提高認識，做到及早診斷、及時治療。

1 病例資料

患者，女，39歲，主因惡心嘔吐2 m，右手不自主抖動8 d于2017年3月1日入院。2 m前無明顯誘因出現惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴食欲、味覺、嗅覺減退，當地醫院診斷為胃炎，予以泮托拉唑、阿莫西林治療后癥狀完全緩解。半月前再次出現惡心嘔吐，于當地住院治療(具體用藥不詳)后癥狀好轉。8 d前家屬發現其右手不自主抖動，情緒波動時加重，活動時減輕，入睡后消失。4 d前出現陣發性忘詞，為明確診斷收入院。既往體健。專科查體：神清，陣發性、不全運動性失語，執行力下降，理解力減退。右上肢遠端姿勢性不自主抖動，右上肢指鼻稍笨拙，余無明顯異常。2017年3月3日行腰穿，壓力130 mmH2O，腦脊液細胞學示淋巴細胞比例增高，腦脊液病毒學、視頻腦電圖、四肢肌電圖、頸部血管彩超、心臟彩超均正常。頭部MR(2017年3月4日)示左側額顳頂島皮質區見斑片狀稍長T1、稍長T2，FLAIR稍高、DWI稍高信號，增強無強化。MRS(見圖1)。擬診繼發性線粒體腦病，查血乳酸及線粒體基因，予以補充C0Q10、大劑量艾地苯醌治療后，手不自主抖動好轉，味覺、嗅覺快速好轉，忘詞及高級智能改善不明顯。線粒體基因檢測陰性，排除繼發性線粒體腦病。2017年3月16日患者突然出現癲癇大發作，回顧、總結相關資料，擬診自身免疫性腦炎，查抗NMDA抗體，2017年3月24日回報血清陰性、腦脊液陽性(1∶10)，診斷為抗NMDA受體腦炎，查胸腹盆CT未發現腫瘤，予甲潑尼龍、丙種球蛋白沖擊治療后高級智能明顯好轉。1 m后隨訪，高級智能恢復正常，日常生活不受影響。

2 討 論

抗NMDA受體腦炎是自身免疫性腦炎中最常見的類型，多見于年輕女性，約占62.5%[4]，呈急性或亞急性起病，臨床表現多樣，輕者表現為手足不自主抖動[5]，重者出現難治性癲癇，鑒別疾病譜多、診斷難度大[1,6]。 病程分為4個階段:(1)前兆期(1 w):70%患者出現發熱、頭痛、咳嗽、疲倦等病毒感染癥狀；(2)精神神經癥狀期(1～3 w):表現為焦慮、過激、妄想、行為異常、幻聽幻視等精神神經癥狀，部分患者可有短暫的記憶力喪失；此階段約76%患者有癇性發作，大發作是其主要特征；(3)神經系統并發癥(數周～數月):出現運動異常、自主神經功能障礙、低通氣和癇性發作；(4)疾病延續期(數月～數年):患者存在執行功能障礙、沖動、失控和睡眠障礙，部分患者逐漸恢復，有的患者出現嚴重殘疾或死亡。部分患者會逐一出現上述癥狀，一些患者直接進入最嚴重的階段或死亡[7]。

圖1 左側頂葉病灶于1.3-1.35 ppm處見倒置乳酸雙峰，與對側正常腦組織區相比，2.02 ppmNAA峰下降

抗NMDA受體腦炎的診斷強調臨床癥狀結合腦脊液抗NMDA抗體兩個因素。腦脊液抗NMDAR抗體陽性率高，但抗體水平會隨病程演變而變化。文獻統計發病至確診時間不一[1,8]，確診時間差異或與對疾病的認識及腦脊液抗體水平相關。

抗NMDA受體腦炎的MRI表現具有不確定性[3]，約65%患者可無異常表現，表現異常者以腦皮質受損為主，顳葉多見，尚可累及額葉、頂葉、枕葉、島葉、小腦、海馬、丘腦、尾狀核頭[1,2]，FLAIR序列顯示病灶最佳。本例MRI上為多發病灶，因MRS上左頂葉乳酸雙峰、NAA峰下降，誤診為線粒體腦病，Zhang等[3]指出乳酸峰除線粒體腦病外，尚可見于腫瘤、缺血、癲癇發作期等無氧糖酵解增加的疾病，不能過于強調MRS上乳酸峰對線粒體腦病的診斷價值。

此患者誤診期間用C0Q10治療后，右手不自主抖動及嗅覺、味覺快速好轉，與Rangel等報道[9]C0Q10對抗NMDA抗體疾病有治療作用一致，其具體作用機制尚不清楚，有待進一步研究。

抗NMDA受體腦炎及時治療，癥狀可逆[4]，大多數患者對激素治療有效，誤診、漏診預后不良[3]，死亡率為5%～11%[10]，所以應重視臨床表現不典型的患者，對可疑病例應查血及腦脊液抗NMDA抗體，避免誤診、漏診，及時治療、改善預后。

[參考文獻]

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