“貌似”昏迷的丘腦病變睡眠覺醒障礙特點分析

陳倩倩, 孫晴晴， 劉 暢， 張海寧， 張亞男， 宋曉南， 曹 杰， 王 贊

當調控人類睡眠-覺醒的丘腦、下丘腦、中腦、橋腦等結構發生損害時，可引起睡眠覺醒障礙。本文對“貌似”昏迷的丘腦病變睡眠覺醒障礙特點分析如下。

1 病例資料

病例1,女，64歲，因“發現意識障礙7 h”收入重癥監護病房。既往：腦出血、腦梗死、高血壓病史10 y。 查體：昏睡，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直、間接對光反射靈敏，壓眶左側肢體可動，雙側Babinski征、Chaddock征陽性，余查體不合作。輔助檢查：頭部CT平掃示：左側丘腦腦出血(見圖1A)。24 h PSG示：總睡眠時間1291.0 min ，睡眠效率90.5%，睡眠潛伏期0 min ， 睡眠覺醒指數5.3次/h，總清醒時間135.5 min，REM次數0次，睡眠中清醒時間135.2 min。1期睡眠時間27.5 min(占總睡眠時間2.1%)；2期睡眠時間966.5 min(占總睡眠時間74.9%)；3期睡眠時間297.0 min(占總睡眠時間23.0%)。微覺醒指數為5.3次/h；周期性腿動指數1.2次/h，原始腦電示稍多量θ/δ活動(見圖2A)。臨床診斷：腦出血、高血壓病3級(很高危)，予脫水、營養神經及對癥支持治療。

病例2，女，68歲，因“嘔吐4 d、言語不清1 d、意識障礙10 h”入重癥監護病房。既往：腦梗死病史13 y；糖尿病病史14 y；心房顫動病史5 y。查體：淺昏迷，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直間接對光反射靈敏，雙側Babinski征、Chaddock征陽性，余查體不合作。輔助檢查：頭部MRI示雙側丘腦梗死(見圖1B)；24 h PSG示：總睡眠時間1195.5 min，睡眠效 94.8%，睡眠潛伏期0 min，睡眠覺醒指數4.1次/h，總清醒時間 66 min，REM次數5次，REM睡眠潛伏期123.2 min，睡眠中清醒時間65.3 min。1期睡眠時間 113 min(占總睡眠時間9.5%)；2期睡眠時間886 min(占總睡眠時間74.1%)；3期睡眠時間 11 min(占總睡眠時間0.9%)。REM睡眠時間185.5 min(占總睡眠時間15.5%)；周期性腿動指數為43.8次/h(見圖2B)。臨床診斷：腦梗死、心律失常-心房顫動、糖尿病，給予抗血小板聚集、營養神經及對癥支持治療后，呼喚患者可睜眼，偶可遵指示抬起右手。

病例3，男，44歲，因“嗝逆6 m，視物雙影5 m，雙眼上瞼下垂10 d，排尿困難6 d，反應遲鈍、精神癥狀3 d”收入重癥監護病房。 既往：高血壓病史10 y；糖尿病病史5 y。查體：意識模糊，構音障礙，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直、間接對光反射遲鈍，雙眼內收、上視、下視受限，雙眼外展不到位，左眼外展時伴水平眼震，雙眼視力下降；伸舌略左偏；雙側軟腭上抬無力，懸雍垂右偏，咽反射消失；四肢肌力5級，雙側病理征陰性，余查體不合作。輔助檢查：頭部MRI示雙側丘腦、三、四腦室旁、橋腦及中腦后部見斑片狀異常信號，Flair呈高信號(見圖1C)。AQP-4-Ab (血清+腦脊液)：陰性。寡克隆區帶OB(血清+腦脊液)：陰性。ANA系列1：抗SSA(±)，顆粒型1∶100 陽性。24 h PSG示：總睡眠時間1354.0 min ，睡眠效率97.6%，睡眠潛伏期0 min ，睡眠覺醒指數4.2次/h，總清醒時間34.0 min ，REM次數0；睡眠中清醒時間33.6 min。1期睡眠時間27.0 min (占總睡眠時間2.0%);2期睡眠時間1204.5 min(占總睡眠時間 89%);3期睡眠時間122.5 min(占總睡眠時間 9.0%)。REM睡眠時間0 min；睡眠覺醒指數為4.2次/h；周期性腿動指數23.0次/h(見圖2C)。臨床診斷：丘腦、腦干病變(視神經脊髓炎譜系疾病可能性大)、高血壓病3級(很高危)、糖尿病。予激素沖擊、營養神經及對癥支持治療。

病例4，男，47歲，因“全身乏力6 d，發熱伴抽搐2 d”收入重癥監護病房。既往：右側小腿局部出現腫物2 m，行病理檢查示“真菌感染性肉芽腫”。查體：昏睡，雙側瞳孔不等大，右側瞳孔直徑約2.5 mm,左側瞳孔直徑約2.0 mm,對光反射遲緩，右側眼球內收、下視受限，左眼活動可，無眼震，右側鼻唇溝稍淺，雙側Babinski征、Chaddock征陽性，余查體不合作。輔助檢查：頭部核磁平掃+增強示：左側丘腦、雙側額頂葉多發斑片狀異常信號(見圖1D、1E)。24 h PSG示：總睡眠時間1396.0 min，睡眠效率99.8%，睡眠潛伏期0 min，睡眠覺醒指數0.5次/h，總清醒時間3.0 min，REM次數0次，REM睡眠潛伏期2.5 min，睡眠中清醒時間2.5 min。1期睡眠時間 0 min；2期睡眠時間237.5 min(占總睡眠時間17%)；3期睡眠時間1158.5 min(占總睡眠時間83%)。REM睡眠時間0；微覺醒指數為0.5次/h；周期性腿動指數2.1次/h。(原始腦電示接近持續慢活動)(見圖2D)。臨床診斷：顱內病變(真菌感染可能性大)、雙肺肺炎；給予抗感染、營養神經及對癥支持治療，患者家屬放棄治療離院，2 d后患者臨床死亡。

病例5，男，60歲，因“睡眠增多5 d，加重伴言語不清、肢體無力3 d，意識模糊2 d”收入重癥監護病房。既往：胃癌胃大部切除術后25 d(病理：中分化腺癌)；膀胱癌術后2 y(病理：上皮樣癌)；腦梗死病史5 y；高血壓病史10 y；吸煙史30 y；父親有肺癌病史；母親有胰頭癌病史。查體：呼喚可睜眼，意識模糊，雙側瞳孔等大同圓，直徑約1.5 mm，直、間接對光反射遲鈍，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力2級，雙側Babinski征、Chaddock征陰性，項強2橫指，Kernig征陰性，余查體不合作。輔助檢查：頭部MRI平掃+增強(2017年7月5日)：雙側丘腦內側、下丘腦對稱性片狀異常信號(見圖1F)，較前新增。24 h PSG示：總睡眠時間950.0 min，睡眠效率82.6%，睡眠潛伏期0 min，睡眠覺醒指數38.3次/h，總清醒時間200.5 min，REM次數6次，REM睡眠潛伏期28.8 min，睡眠中清醒時間199.9 min。1期睡眠時間473.0 min(占總睡眠時間49.8%)；2期睡眠時間402.0 min(占總睡眠時間42.3%)；3期睡眠時間0 min。REM睡眠時間75.0 min(占總睡眠時間7.9%)；微覺醒指數為38.3 次/h； AHI為33.0次/h，伴隨血氧維持在91%～100%之間；周期性腿動指數16.0 次/h(見圖2E)。臨床診斷：丘腦、腦干病變(腦橋中央橋外髓鞘溶解可能性大)，予營養神經及對癥支持治療。

圖1 5例丘腦病變患者的影像學改變

圖2 5例丘腦病變患者的睡眠結構圖

2 討 論

覺醒狀態的維持與網狀結構上行激活系統及其他腦內覺醒系統有關，網狀激活系統是由延髓、腦橋和中腦被蓋區域內的神經纖維素交織成的灰白質結構組成。其他覺醒激活系統包括藍斑去甲腎上腺素能、背側中縫核5-羥色胺能、黑質多巴胺能、結節乳頭體核(TMN)的組胺能神經元和膽堿能神經元及下丘腦外側區的下丘腦泌素能神經元系統等。當損害上述部位時，即可引起睡眠結構紊亂。丘腦在睡眠覺醒的調節中起著重要的作用，丘腦的非特異性投射系統由許多丘腦核團組成，包括：中線核、板內核、網狀核，這些非特異性丘腦核團是上行網狀激活系統的組成部分。NREM2期的睡眠紡錘波起源于丘腦，是丘腦網狀核GABA 能神經元與丘腦皮質神經元相互作用的結果，腦干投射到丘腦的膽堿能神經元可以阻斷紡錘波的發放，深睡期的慢波δ活動與皮質、丘腦神經元的超極化有關，因此丘腦及皮質的嚴重病變可導致長時間昏睡甚至昏迷[1]。張瑾等[2]通過動物實驗發現網狀核參與睡眠-覺醒的調節，Saper等[3]研究表明丘腦中線核和板內核參與了皮質喚醒過程。丘腦卒中患者常伴有睡眠障礙[4]，主要表現為白天過度嗜睡、疲勞感等[1,5,6]。Luigetti[7]等研究發現雙側丘腦旁正中卒中后患者易出現嗜睡甚至昏迷，患者的睡眠結構遭到嚴重破壞，N1期增多，N3期不同程度減少，REM期顯著減少；Fonseca[8]等報道1例雙側丘腦旁正中梗死患者，急性期睡眠監測顯示N1期睡眠時間顯著延長，N2期縮短，N3期缺失，5個月后嗜睡改善，復查睡眠監測示N3期、睡眠紡錘波再次出現；Debray和Woerner等報道1例雙側丘腦旁正中梗死患者發病后腦電圖呈N2期改變，可見睡眠紡錘和K復合波[9，10]。本研究采用24 h連續PSG的方法，觀察了5例“貌似”昏迷的丘腦病變患者睡眠結構變化特點，結果顯示例1、例2、例3、例5患者表現“似昏迷般嗜睡”[11，12]，睡眠結構以1、2期睡眠為主，例3存在睡眠倒錯；例4為丘腦病變加雙側皮質病變的患者，24 h連續PSG顯示睡眠結構以類似3期睡眠為主，其機制可能是由于丘腦、雙側皮質等廣泛性病變，嚴重影響了丘腦皮質通路，導致長時間昏睡甚至昏迷[1]，并危及生命。大多數既往研究顯示丘腦病變患者睡眠結構以1期睡眠改變為主，而本研究中的重癥監護病房丘腦病變患者睡眠結構改變以N2期甚至N3期睡眠為主，指示隨著病變嚴重程度的加重，睡眠覺醒障礙進一步加重。因此，24 h連續PSG可能是在重癥監護病房識別丘腦、下丘腦、橋腦病變患者睡眠覺醒障礙的一種非常有價值的神經電生理檢查方法，值得進一步開展相關臨床研究，以改善患者的預后。

[參考文獻]

[1]王 贊，張艷鳳，劉 群,等.睡眠覺醒障礙與腦卒中[J].中國老年學雜志，2006,13(26):278-480.

[2]張 瑾,李春華,汪 凱,等.丘腦網狀核在大鼠睡眠-覺醒周期中的調節作用[J].中華行為醫學與腦科學雜志,2009,18:229-231.

[3]Saper CB,Scammell TE,Lu J.Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms[J].Nature,2005,437:1257-1263.

[4]Lee SJ,Kim JS,Song IU,et al.Poststroke restless legs syndrome and lesion location: anatomical considerations[J].Mov Disord,2009,24(1):77-84.

[5]李露娜,鄧麗影，鄒學良，等.急性腦梗死患者睡眠結構的變化[J].中風與神經疾病雜志，2011,28(6):488-492.

[6]管得寧，徐 運，黃 嶸，等.急性腦卒中患者的睡眠障礙[J].臨床神經病學雜志，2007，5(3)：82.

[7]Luigetti M，Lazzaro DV,Broccolini A,et al.Bilateral thalamic stroke transiently reduces arousals and NREM sleep instability[J].J Neurol Sci,2011,300(1-2):151-154.

[8]Fonseca AC,Geraldes R,Pires J,et al.Improvement of sleep architecture in the follow up of a patient with bilateral paramedian thalamic stroke[J].Clinical Neurology & Neurosurgery,2011,113(10):911-913.

[9]Debray S,Demaerel P,Lemmens R,et al.Non-REM sleep EEG pattern in acute bithalamic paramedian infarction[J].Acta Neurologica Belgica,2017,117(1):1-4.

[10]Woerner J,Friolet R,Ventura F,et al.Acute bilateral paramedian thalamic infarction presenting on EEG as stage 2 non-REM sleep[J].Cerebrovascular Diseases,2005,19(6):407-409.

[11]Honig A,Eliahou R,Eichel R,et al.Acute bithalamic infarct manifesting as sleep-like coma:A diagnostic challenge[J].Journal of Clinical Neuroscience Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia,2016,34:81-85.

[12]田倩倩,崔林陽,薛 蓉.丘腦卒中與睡眠障礙的研究進展[J].中國卒中雜志,2013,9:756-759.