頸動脈活動性斑塊的臨床、超聲及影像和病理學特征分析

劉 瑋， 田 敏， 馮弈博， 劉尊敬

頸動脈活動性斑塊是超聲探測到的附著于血管壁隨心動周期做往復運動的活動性物質，與短暫腦缺血發作和缺血性卒中事件明顯相關[1]。國內外對于頸動脈活動性斑塊的研究多為個案報道，大部分缺乏相應活動性斑塊的病理學研究，臨床治療包括抗凝或抗栓治療以及頸動脈支架成形術或頸動脈內膜剝脫術，有些研究觀察到抗凝或抗栓治療后活動性斑塊消失[2,3]。但也有部分病例報道在抗凝抗栓治療的前提下患者活動性斑塊進展，仍反復發生該動脈供血區缺血事件，但缺乏活動性斑塊病理學證據[4,5]。我們對本院收治的5例頸動脈活動性斑塊的患者的臨床資料進行總結，并結合相關的文獻復習，對頸動脈活動性斑塊的發病機制、病理學特征進行討論，提出可能的最佳治療方案。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2012年1月-2016年12月在我院神經內科住院的5例頸動脈超聲檢查發現活動性斑塊患者的臨床資料，男性4例，女性1例，年齡59～78歲，平均年齡69.6歲。

1.2 研究方法 對5例患者詳細的神經系統查體及相應的輔助檢查進行回顧性分析，包括血尿便常規、血生化、凝血功能、甲狀腺功能、免疫相關檢查、腫瘤篩查。同時完善了胸片、心電圖、頸動脈超聲、頭部CT或頭部MRI、頭頸CTA等相關檢查。超聲檢查：應用美國GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀10L線陣探頭，患者仰臥充分暴露頸部，先橫切再縱切檢查雙側頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈。留取活動性斑塊的動態圖，并凍結存留心動周期收縮期及舒張期兩張活動性斑塊最大活動度的圖像。病理檢查：3例患者行頸動脈內膜剝脫術后，標本以4%甲醛固定，對頸動脈活動性斑塊處取材，每隔3～4 μm厚切片，切片行HE染色。

2 結 果

2.1 臨床表現(見表1)。

2.1.1 首發癥狀 4例以責任動脈供血區急性腦梗死起病，臨床表現包括偏癱、失語、偏身感覺障礙。1例以頭暈起病。

2.1.2 既往病史 既往高血壓5例，糖尿病1例，冠心病1例，心動過緩，起搏器植入術后1例。

2.1.3 神經系統體征 入院后NIHSS評分0～3分。

2.2 輔助檢查

2.2.1 超聲檢查 3例頸動脈超聲檢查顯示為動脈粥樣硬化性狹窄遠端附著于斑塊的等回聲帶蒂活動性物質，隨心動周期做往復運動(見圖1A)；2例頸動脈超聲檢查顯示為動脈粥樣硬化性斑塊上膜樣等回聲信號隨心動周期做往復運動(見圖1B)。

2.2.2 頭部CT或頭部MRI檢查 2例因起搏器或體內金屬行頭部CT檢查，3例完成頭部MRI檢查。4例急性腦梗死起病患者可見責任動脈供血區分水嶺及皮質多發新鮮腦梗死。

2.2.3 頭頸CTA檢查 4例完成頭頸CTA檢查，1例CTA未發現活動性斑塊，3例與超聲吻合，2例顯示頸動脈狹窄遠端突向管腔內的充盈缺損(見圖2A);1例顯示頸動脈粥樣硬化性斑塊上突向管腔的膜樣充盈缺損(見圖2B)。

2.3 治療 5例患者起病均接受抗栓治療，之后，3例行頸動脈內膜剝脫術，1例行頸動脈支架植入術，1例因家屬拒絕手術而予抗血小板內科保守治療。

2.4 術中所見及病理檢查 3例患者行頸動脈內膜剝脫術，2例術中可見頸動脈動脈粥樣硬化性斑塊形成，血管狹窄，于狹窄遠端管腔內可見帶蒂游離斑塊，白色，質脆，易碎。病理顯示：活動性斑塊為吞噬脂質的組織細胞及膽固醇結晶聚集，其內可見脂質壞死池(HE 40×，100×)(見圖3A)。1例術中可見頸動脈粥樣硬化性斑塊纖維帽破潰掀起，局部血栓樣物質附著。病理顯示：斑塊表面纖維帽不完整，局部大量炎性細胞浸潤，斑塊內容物暴露于管腔其表面可見纖維素樣滲出(HE40×，100×)(見圖3B)。

2.5 隨診 5例患者3例行頸動脈內膜剝脫術，1例行頸動脈支架成形術，術后常規抗栓治療。4例手術患者，手術順利，術中及術后無并發癥，6 m隨診未發生任何血管事件。1例因家屬拒絕手術而予抗血小板內科保守治療，發病20 d后再次發生責任動脈供血區內急性腦梗死。

表1 5例頸動脈活動性斑塊患者的臨床資料

3 討 論

頸動脈活動性斑塊是超聲探測到的附著于血管壁隨心動周期做往復運動的活動性物質，在臨床中并不常見，早在60年代就有個案報道，其與短暫腦缺血發作、相應供血區缺血性卒中及進展性卒中事件明顯相關[1～6]。我們的研究5 y里總結了5例頸動脈超聲發現的頸動脈活動性斑塊患者，其中4例均以該動脈供血區急性腦梗死起病，其中1例抗栓治療后仍再次發生該動脈供血區急性腦梗死事件。彩色多普勒超聲診斷儀對活動性斑塊的診斷具有較高的敏感性和特異性，能夠實時檢測到頸動脈的血流狀態及斑塊的形態[7]。頭頸CTA對頸動脈活動性斑塊的診斷在既往文獻中也有報道[8]，本研究中，4例行頭頸CTA檢查，3例與超聲吻合，表現為模糊的突向管腔的被造影劑環繞的充盈缺損，1例未發現活動性斑塊，因此，當頭頸CTA發現責任動脈內模糊的被造影劑環繞的突向管腔的充盈缺損，應警惕該動脈內活動性斑塊的存在。

頸動脈活動性斑塊是該動脈供血區反復動脈-動脈栓塞性事件的栓子來源，其在短期內導致反復缺血性事件，猜測原因可能是斑塊的破裂和附壁血栓的形成[7,8]。頸動脈活動性斑塊的概念不同于頸動脈活動性物質，既往的有病例報道發現頸動脈活動性血栓性物質，而頸動脈內膜完整，臨床考慮心源性栓塞導致[9]，也有報道發現頸動脈活動性物質為頸動脈夾層所致[10]。而我們所描述的頸動脈活動性斑塊是指不同程度的動脈粥樣硬化性狹窄中突出于管腔的活動性物質。Funaki等人根據18例頸動脈活動性斑塊的超聲學特征把頸動脈活動性斑塊分為4類[7]：(1)活動性物質在斑塊的表面，隨動脈壁搏動起落(水母征)；(2)活動性物質在斑塊內像粘滯的液體緩慢的不規則的改變(液化征)；(3)活動性物質在潰瘍內運動；(4)活動性物質突出于管腔運動。但沒有提供與之相對應的病理學特征，認為與非活動性斑塊相比較，活動性斑塊可能具有更大的脂質壞死核心，而附壁血栓、斑塊內出血、纖維帽厚度及纖維帽的炎性改變沒有統計學差異。我們的研究發現，5例頸動脈活動性斑塊患者中4例以該動脈供血區急性腦梗死起病，影像學提示相應供血區分水嶺及皮質多發新鮮腦梗死，提示其發病機制為低灌注及動脈到動脈栓塞。既往的病例報道多認為這種頸動脈活動性斑塊的病理基礎是由于易損斑塊纖維帽破裂，潰瘍形成，血栓性物質附壁聚集而形成，隨后松散的附壁血栓脫落導致臨床血栓事件[7,8]。有些報道臨床給予抗凝或抗栓治療后觀察到活動性斑塊消失[2,3]。但也有部分病例報道在抗凝抗栓治療的前提下患者活動性斑塊進展，仍反復發生該動脈供血區缺血事件，但缺乏活動性斑塊病理學證據[4,5]。我們的病例對于頸動脈活動性斑塊的病理學發現不完全同于以往的病例報告。在該研究中，3例頸動脈活動性斑塊位于動脈粥樣硬化性狹窄的遠端，帶蒂附著于斑塊隨心動周期做往復運動，其中2例行頸動脈內膜剝脫術，術后病理學顯示活動性斑塊為吞噬脂質的組織細胞及膽固醇結晶聚集，其內可見脂質壞死池，沒有發現附壁血栓性物質。提示頸動脈活動性斑塊的病理學特征是脫出于管腔的斑塊內成分，考慮該活動性斑塊的可能發病機制是由于纖維帽破裂、斑塊內脂質成分脫出導致。2例頸動脈活動性斑塊為頸動脈斑塊上膜樣稍強回聲信號隨心動周期做往復運動，其中1例行頸動脈內膜剝脫術，病理顯示動脈粥樣硬化性斑塊表面纖維帽不完整，局部炎性細胞浸潤，表面可見纖維素樣滲出。考慮可能發病機制是由于纖維帽破裂，附壁血栓形成。

不同于既往的研究報道，該研究中，3例帶蒂活動性斑塊形成在頸動脈易損斑塊遠端的肩部，纖維帽最薄弱處，纖維帽破裂不完整，在血流剪切力的作用下，斑塊內容物脫出暴露于血管腔內，成為突出于血管腔內的活動性物質。這些斑塊碎片可能成為缺血性事件的栓子來源。

因此，頸動脈活動性斑塊可能具有不同的病理學特征，也就導致了臨床上對于頸動脈活動性斑塊的治療一直存在爭議。對于附壁血栓性活動性斑塊，臨床給予抗凝或抗栓治療，能夠觀察到活動性斑塊消失、溶解，不再發生臨床血栓事件[2,3]。而對于斑塊內容物形成的活動性斑塊，由于其成分不是血栓性物質，所以對于抗凝或抗栓治療效果欠佳，也就解釋了部分病例報道，有些頸動脈活動性斑塊，即使在抗凝或抗栓治療的前提下，患者仍反復發生該動脈供血區缺血事件。但臨床現有的技術很難區分活動性斑塊的性質，因此對于頸動脈活動性斑塊的治療，應盡快切除(頸動脈內膜剝脫術)或覆蓋(頸動脈支架植入術)以阻止進一步臨床血栓性事件的發生[1,10]。本研究中對于1例高危不能耐受全麻的患者成功進行了頸動脈支架植入術，但血管內操作可能增加術中血栓性事件的風險，因此頸動脈內膜剝脫術可能是最佳的選擇。

總之，頸動脈活動性斑塊臨床少見，但與動脈-動脈栓塞性血栓事件明顯相關，其病理機制可能不同，可能是動脈粥樣硬化性易損斑塊纖維帽破裂，斑塊內容物脫出于血管腔形成，也可能是表面附壁血栓形成。在不能區分活動性斑塊性質的前提下，頸動脈內膜剝脫術可能是最佳的治療方案。在未來，我們還需要進一步擴大樣本量或應用更先進的技術，如高分辨血管核磁來提供對于頸動脈活動性斑塊更多的治療證據[11,12]。

[參考文獻]

[1]Bhatti AF,Leon LR,Labropoulos N,et al.Free-floating thrombus of the carotid artery:Literature review and case reports[J].J Vasc Surg,2007,45(1):199-205.

[2]Ko PT,Lin SK,Chang YJ,et al.Carotid floating plaques associ-ated with multiple cerebral embolic strokes[J].Case reports.Angiology,1997,48(3):255-261.

[3]Szendro G,Sabetai MM,Tegos TJ,et al.Mobile carotid plaques:the natural history of two asymptomatic and non-operated cases[J].J Vasc Surg,1999,30(2):357-362.

[4]Nakajima M,Yasaka M,Minematsu K.Mobile thrombus from a ruptured plaque in the brachiocephalic artery[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17:423-425.

[5]Khurana D,Saini M,Laldinpuii J,et al.Mobile plaque in the internal carotid artery:a case report and review[J].Ann Indian Acad Neurol,2009,12(3):185-187.

[6]Gunning AJ,Pickering GW,Robb-Smith AHT,et al.Mural thrombosis of the internal carotid artery and subsequent embolism[J].Q J Med,1964,33:155-195.

[7]Funaki T,Iihara K,Miyamoto S,et al.Histologic characterization of mobile and nonmobile carotid plaques detected with ultrasound imaging[J].J Vasc Surg,2011,53(4):977-983.

[8]Delgado MG,Vega P,Roger R,et al.Floating thrombus as a marker of unstable atheromatous carotid plaque[J].Ann Vasc Surg,2011,25:e11-e17.

[9]Kimura K,Uchino M.The intravascular mobile structure detected with duplex carotid ultrasound in patients with cardioembolic carotid artery occlusion[J].Am J Neurol Radiol,1997,18:1390-1391.

[10]Combe J,Poinsard P,Besancenot J,et al.Free-floating thrombus of the extracranial internal carotid artery[J].Ann Vasc Surg,1990,4(6):558-562.

[11]Zhu XJ,Wang W,Liu ZJ.High-resolution magnetic resonance vessel wall imaging for intracranial arterial stenosis[J].Chin Med J (Engl),2016,129(11):1363-1370.

[12]Liu W,Lu S,Liu ZJ.Truth of floating carotid plaques[J].Front Neurol,2017,8:673.

圖1 頸動脈超聲顯示頸動脈活動性斑塊

圖2 頭頸CTA顯示頸動脈活動性斑塊

圖3 頸動脈活動性斑塊的病理特征