合肥地區(qū)新婚婦女葉酸參考值的制定及其與飲食模式的相關(guān)性研究

謝錢茹，蔡 橫，郭 鋒，郝加虎

葉酸(folic acid，F(xiàn)A)是一種水溶性B族維生素。在整個孕育過程中，葉酸都參與其中，孕婦對葉酸需求量比一般人群高4倍。孕早期葉酸缺乏可導(dǎo)致胎兒畸形(如無腦兒、脊柱裂等)，另外還可引起自然流產(chǎn)；懷孕中晚期孕婦體內(nèi)葉酸含量不足，孕婦容易發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血、胎盤早剝，以及妊娠高血壓綜合征等妊娠合并癥，胎兒容易發(fā)生宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)，以及出生低體重等，而且孕期葉酸缺乏胎兒出生后的體格發(fā)育和智力發(fā)育均會受到一定程度的不良影響[1]。國內(nèi)外研究[2-3]顯示，女性在懷孕早期開始補充葉酸，可降低嬰兒唇腭裂和神經(jīng)管缺陷等的發(fā)生風(fēng)險。1992年美國公共衛(wèi)生健康服務(wù)中心建議在美國所有可能懷孕的育齡婦女每天應(yīng)補充0.4 mg的葉酸[4]，隨后，英國、加拿大等也相繼提出圍生期女性增補葉酸的建議，我國于2009年開始對孕前婦女進行葉酸補充。但是一方面由于過量增補葉酸可能對孕婦及子代健康產(chǎn)生一定的負(fù)面影響[5]，另一方面，由于婦幼衛(wèi)生工作人員數(shù)量相對不足，無法對所有圍孕期婦女進行葉酸服用跟蹤隨訪，從而導(dǎo)致當(dāng)前葉酸服用的有效率相對較低[6]。因此圍孕期婦女增補葉酸，應(yīng)先進行血液葉酸水平檢測，對高危人群重點進行強化干預(yù)，以提高葉酸補服的干預(yù)效果。機體所需的葉酸主要來源于天然食物和合成葉酸強化食品，因此有必要進一步探討孕前婦女膳食模式與葉酸水平的關(guān)系，指導(dǎo)孕前婦女通過飲食調(diào)節(jié)預(yù)防葉酸缺乏。

1 材料與方法

1.1研究對象2015年1～12月，根據(jù)合肥地區(qū)的地理分布，從肥東縣、肥西縣、長豐縣、廬江縣、巢湖市5個縣市，合肥市蜀山區(qū)、瑤海區(qū)、包河區(qū)、廬陽區(qū)4個主城區(qū)常住人口，選擇進行婚前醫(yī)學(xué)檢查的新婚女性進行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 年齡在35周歲以下；② 尚未懷孕；③ 未服用過葉酸；④ 準(zhǔn)備在2年內(nèi)懷孕。為了保證樣本的代表性及均衡性，結(jié)合各個縣區(qū)2014年度的婚檢人數(shù)，按照1 ∶20的比例每個月隨機抽取等量的研究對象，共獲得長豐縣260名、肥東縣340名、肥西縣310名、廬江縣350名、巢湖市260名、合肥市980名(其中瑤海區(qū)190名、廬陽區(qū)310名、蜀山區(qū)260名、包河區(qū)220名)，合計2 500名。年齡20～35(25.2±2.5)歲。研究對象均知情同意，并通過合肥市婦幼保健所醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1葉酸水平檢測 在婚前醫(yī)學(xué)檢查時抽取其靜脈血4 ml，40 min內(nèi)離心分離血漿與血細(xì)胞，放置于-20 ℃ 冰箱凍存。由合肥市婦幼保健所檢驗科應(yīng)用時間分辨免疫熒光法統(tǒng)一檢測血清的葉酸水平，試劑由瑞士羅氏公司提供(Roche Group)，對婚前醫(yī)學(xué)檢查的非受孕女性進行血清葉酸水平檢測。血清葉酸水平的檢測范圍為9.53～44.9 nmol/L。本研究采用四分位數(shù)間距法，將葉酸水平低于P25界定為低水平，P25～P75界定為一般水平，P75以上界定為高水平。

1.2.2問卷調(diào)查 包括一般人口學(xué)特征(年齡、受教育程度、月收入等)、日常生活行為習(xí)慣(包括：最近1個月主動吸煙情況，最近1個月被動吸煙情況，最近1個月飲酒情況，喝茶習(xí)慣，睡眠情況等)、膳食模式、季節(jié)等。

1.2.3膳食模式調(diào)查 育齡婦女孕前飲食模式及其評價在參照相關(guān)文獻[7]、焦點小組訪談的基礎(chǔ)上，選取目前我國孕前女性日常飲食中的主要食物種類，共19項條目：米及其制品、面及其制品、牛肉與羊肉、豬肉、家禽肉、魚與蝦、新鮮蔬菜、新鮮水果、蛋類及其制品、奶類及其制品、豆類及制品、堅果類( 如杏仁、核桃、花生等)、油炸食品(如麻花、春卷、炸薯條等)、蔥蒜類、腌菜/酸菜、動物內(nèi)臟、茶類、咖啡、可樂等飲料。調(diào)查研究對象最近一周每種食物的攝入頻率，其中“沒有吃/喝、每周1～3次、每周4～5次、每周6～8次、每周9次及以上”分別賦值0～4。

1.2.4體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)計算 采用身高坐高計測量身高，以cm為記錄單位，精確到小數(shù)點后1位；采用杠桿秤測量體重；以kg為單位，精確到小數(shù)點后2位。測量前進行統(tǒng)一培訓(xùn)，根據(jù)身高、體重測量值計算研究對象BMI值。本研究根據(jù)中國人群的界定標(biāo)準(zhǔn)進行分類：BMI在18.5～23.9之間為適宜體重，BMI在24～27.9之間為超重，BMI≥28為肥胖[8]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用Epidata 3.02建立錄入數(shù)據(jù)庫，并進行雙錄入。使用SPSS 13.0軟件進行分析，血清葉酸水平采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25～P75)]表示，葉酸水平等級分布采用例數(shù)和百分比表示。運用描述性統(tǒng)計分析，計算出孕前婦女血清葉酸參考標(biāo)準(zhǔn)：P3、P5、P10、P20、P30、P40、P50、P60、P70、P80、P90、P95各百分位點的參考值。因研究對象葉酸水平呈正偏態(tài)分布，采用Kruskal Walli非參數(shù)檢驗比較不同人口特征組葉酸濃度比較合適。采用Pearson χ2檢驗分析多組定性資料的組間差異；多組定性資料組間比較時，當(dāng)有單元格的理論頻數(shù)小于1，或有20%以上單元格的理論頻數(shù)小于5，采用蒙特卡羅(Monte Carlo)模擬方法進行計算組間差異。采用探索性因子分析提取《新婚婦女孕前飲食模式問卷》的公因子，并對該問卷進行信效度分析。將影響新婚婦女孕前葉酸水平的人口統(tǒng)計學(xué)變量作為控制變量，將新婚婦女孕前飲食模式作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析，分析新婚婦女孕前飲食模式對葉酸水平的影響。

2 結(jié)果

2.1合肥地區(qū)新婚婦女孕前葉酸參考標(biāo)準(zhǔn)制定對研究對象葉酸水平正態(tài)性檢驗，Kolmogorov-Smirnov檢驗統(tǒng)計量為0.090(P<0.001)，Shapiro-Wilk檢驗統(tǒng)計量為0.938(P<0.001)，P值均<0.05，表明葉酸水平在研究對象中分布不服從正態(tài)分布。因峰度系數(shù)為-0.302，故為正偏態(tài)分布。因研究對象葉酸水平分布為偏態(tài)分布，故使用百分位數(shù)給出研究對象參考標(biāo)準(zhǔn)值(表1)，研究對象葉酸水平四分位數(shù)分布P25為17.42 nmol/L，P50為22.50 nmol/L，P75為30.00 nmol/L。本研究參照相關(guān)研究[9]，將研究對象葉酸水平低于P5(即低于11.63 nmol/L)界定為低葉酸水平。

2.2不同人口特征新婚婦女孕前葉酸水平分布月收入水平越高、BMI水平越高的新婚女性其血清葉酸水平越低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同地區(qū)、不同季節(jié)新婚女性血清葉酸水平和低水平葉酸比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3新婚婦女孕前飲食模式與葉酸水平的關(guān)系

2.3.1新婚婦女孕前飲食模式的探索性因子分析對新婚婦女孕前飲食模式條目進行探索性因子分析，采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法(最大收斂性迭代次數(shù)為25次)對項目進一步進行篩選，采用主成分分析提取公因子，結(jié)果顯示，油炸食品、腌菜/酸菜、動物內(nèi)臟、蔥蒜類4個條目的因子負(fù)荷均<0.4，因此將此4個條目剔除；其他15個條目分別歸為4個維度，根據(jù)每個維度的膳食類型分別命名為傳統(tǒng)型(包含4個條目：米及其制品、面及其制品、蔬菜、水果)、動物蛋白型(包含4個條目：豬肉、家禽肉、牛肉與羊肉、魚蝦等水產(chǎn)品)、營養(yǎng)型(包含4個條目：蛋類、奶類、豆類及其制品、核桃等堅果類)、飲料型(包含3個條目：茶類、咖啡、可樂)。4個維度的共同可解釋總體變異的61.073% ，其中傳統(tǒng)型貢獻率為8.134%，動物蛋白型貢獻率為34.035%，營養(yǎng)型貢獻率為12.145%，飲料型貢獻率為6.758%。

2.3.2問卷信度評價 對該問卷的同質(zhì)性度進行分析，結(jié)果顯示量表總分的Cronboch’s α系數(shù)為0.851，4個維度的Cronboch’s α系數(shù)在0.7～0.8之間，說明問卷的內(nèi)部一致性較為理想。對本次研究對象中隨機選取82名間隔一周(第一次在婚前醫(yī)學(xué)檢查時，第二次在前往婚檢單位拿取檢查報告單時)進行重測。新婚婦女孕前飲食模式問卷15個條目總體重測信度為0.918，4個維度的重測信度均在0.82以上，表明該問卷具有良好的重測信度。

2.3.3新婚婦女孕前飲食模式對葉酸水平影響的單因素分析 將4種飲食模式的因子得分分別按照四分位數(shù)法分為3個等級(低等：P75) 。傳統(tǒng)型飲食模式得分較高者血清葉酸為低水平的比例最低，相反傳統(tǒng)型飲食得分較低者血清葉酸為低水平的比例最高；營養(yǎng)型飲食模式得分較低者，血清葉酸水平相對較低，且血清葉酸為低水平的比例也最高；飲料型飲食模式得分中等者，血清葉酸為低水平的比例最高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 不同百分位點的參考值(nmol/L)

表2 不同人口特征新婚婦女孕前葉酸水平比較[M(P25～P75)，n(%)]

表3 不同飲食模式新婚婦女孕前葉酸水平比較[M(P25～P75)，n(%)]

表4 新婚婦女孕前飲食模式對葉酸水平影響的多因素Logistic回歸分析

2.3.4新婚婦女孕前飲食模式對葉酸水平影響的多因素分析 為進一步探討新婚婦女孕前飲食模式對血清葉酸水平的影響，將葉酸水平低于P5界定為低水平，以是否有葉酸水平低下為因變量(0=無，1=有)，將影響新婚婦女孕前葉酸水平的人口統(tǒng)計學(xué)變量作為控制變量，將新婚婦女孕前飲食模式作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析。低水平營養(yǎng)型飲食是新婚婦女血清葉酸水平偏低的危險因素，低水平和高水平飲料型飲食是葉酸水平偏低的保護因素，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

3.1制定合肥地區(qū)新婚婦女孕前葉酸常模具有重要的現(xiàn)實意義本研究根據(jù)合肥地區(qū)地理分布選取有代表性研究樣本，制定合肥地區(qū)孕前婦女葉酸水平常模，從而為篩查孕前葉酸缺乏高危人群提供工具，以便于對高危人群進一步加強孕前葉酸服用宣傳教育、跟蹤隨訪等，從而提高葉酸服用效率。本研究制定了合肥地區(qū)新婚孕前女性不同百分位點參考標(biāo)準(zhǔn)，同時將孕前婦女葉酸水平低于P5(即低于11.63 nmol/L)界定為低葉酸水平。由于本研究制定的參考值主要從統(tǒng)計學(xué)的角度出發(fā)，主要用于人群篩查，為提高篩查的靈敏性，降低篩查的假陰性率，因此界值略高WHO制定的葉酸缺乏界定值(<10 nmol/L)(同型半胱氨酸水平開始上升時的血清葉酸水平)，但相對較為接近。但上述界定標(biāo)準(zhǔn)在未來仍需通過實證研究來進一步驗證界定值的有效性。

3.2應(yīng)加強對新婚肥胖婦女孕前葉酸水平的關(guān)注本次研究顯示，BMI水平越高的新婚女性其血清葉酸水平越低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Pfeiffer et al[10]對美國2011年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查資料的分析也顯示BMI與血清5-甲基四氫葉酸水平呈顯著負(fù)相關(guān)性。這可能與較高的BMI改變了細(xì)胞對葉酸的攝取以及葉酸在組織中的分布有關(guān)[11]，BMI較高者導(dǎo)致血清葉酸的“稀釋效應(yīng)”，人群中也發(fā)現(xiàn)11年齡組兒童血清葉酸水平要顯著高于其他年齡組，因為11歲年齡組兒童正處于身高發(fā)育的快速增長時期，這一時期的兒童BMI水平相對較低。

3.3夏秋季節(jié)更應(yīng)加強葉酸的補充本研究顯示，新婚孕前婦女血清葉酸水平夏、秋季節(jié)相對較低。佘遠(yuǎn)紅 等[12]對濟寧市城鄉(xiāng)部分成人膳食葉酸攝入量的調(diào)查結(jié)果也顯示，春季居民葉酸攝入量最高，而夏季攝入量最低。一般認(rèn)為夏秋季節(jié)瓜果蔬菜以及動物性食物產(chǎn)量豐富，所以體內(nèi)葉酸水平會而相對較高。然而，本次調(diào)查卻顯示夏、秋季節(jié)血清葉酸水平相對較低，這可能由于當(dāng)前蔬菜和養(yǎng)殖技術(shù)迅猛發(fā)展，市場上的食物供給與季節(jié)的關(guān)系并不明顯；另外隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們也具有較強購買力，因此無論春夏秋冬人們的日常飲食種類基本沒有明顯的差異。但是春、冬季節(jié)天氣相對寒冷和溫暖，人們的食欲普遍高于炎熱的夏、秋季節(jié)，人們在春、冬季節(jié)的膳食攝入量明顯高于夏、秋季節(jié)，從而導(dǎo)致冬、春季節(jié)體內(nèi)葉酸水平高于夏、秋季節(jié)。因此，對于懷孕前后的婦女更應(yīng)在夏、秋季節(jié)加強葉酸的攝入。

3.4飲食模式對新婚孕前婦女血清葉酸水平具有一定影響，應(yīng)加強富含葉酸食物的攝入人體不能自身合成葉酸，只能從食物中攝取。大量研究[13-14]也顯示，血清葉酸水平與日常飲食中膳食葉酸攝入量密切相關(guān)，Pounis et al[13]研究顯示健康飲食模式與居民血清葉酸水平關(guān)系更為密切，居民膳食葉酸量每增加100 μg/d，血清的葉酸水平會增加在10%以上。本次研究低水平營養(yǎng)型飲食是新婚婦女血清葉酸水平偏低的危險因素，由于營養(yǎng)型飲食主要包括蛋類、奶類、豆類及其制品、核桃等堅果類，這類食物富含葉酸[15]，所以攝入量較低對體內(nèi)葉酸水平會產(chǎn)生一定影響。另外本研究顯示低水平和高水平飲料型飲食是葉酸水平偏低的保護因素，飲料型飲食主要包括茶類、咖啡、可樂等，低水平和高水平飲料型飲食是葉酸水平偏低的保護因素，這可能并不是飲料型食物本身的作用，而是這類人群特定的飲食模式所造成的。總之，飲食模式對新婚孕前婦女血清葉酸水平具有一定影響，但尚需進一步深入探究。

[1] Wen S W, Champagne J, Rennicks White R, et al. Effect of folic acid supplementation in pregnancy on preeclampsia: the folic acid clinical trial study[J]. J Pregnancy, 2013, 4 (2013): 294312.

[2] Bergman J E, Otten E, Verheij J B, et al. Folic acid supplementation influences the distribution of neural tube defect subtypes: A registry-based study[J]. Reprod Toxicol, 2016, 59: 96-100.

[3] Yang W, Carmichael S L, Shaw G M. Folic acid fortification and prevalences of neural tube defects, orofacial clefts, and gastroschisis in California, 1989 to 2010[J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2016, 106(12):1032-41.

[4] Centers for Disease Control. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects[J]. MWR Recomm Rep, 1992, 41(RR-14):1-7.

[5] Gindler J, Liu J M, Berry R J, et al. Growth of children whose mothers consumed folic acid supplements during early pregnancy-Sino-U.S.NTD prevention project[J]. Am J Epidemiol, 2001, 153: SL71.

[6] 李 瑋, 白亞娜, 胡曉斌, 等. 甘肅省孕婦葉酸有效服用率的logistic回歸分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計, 2011, 26(4):406-8.

[7] Weng T T, Hao J H, Qian Q W, et al. Is there any relationship between dietary patterns and depression and anxiety in Chinese adolescents[J].Public Health Nutr, 2012, 15(4):673-82.

[8] 中國肥胖問題工作組. 中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南(節(jié)錄)[J]. 營養(yǎng)學(xué)報, 2004, 26(1):1-4.

[9] 王 華, 李 敏, 呂 莉, 等. 天津市新婚人群血清葉酸水平現(xiàn)況調(diào)查及正常參考值[J]. 中國婦幼保健, 2011, 26(30):4698-701.

[10] Pfeiffer C M,Sternberg M R,Fazili Z,et al. Folate status and concentrations of serum folate forms in the US population: National Health and Nutrition Examination Survey[J]. Br J Nutr,2015,113(12):1965-77.

[11] Tinker S C, Hamner H C, Berry R J, et al. Does obesity modify the association of supplemental folic acid with folate status among nonpregnant women of childbearing age in the United States[J].Birth Defect Res A Clin Mol Teratol, 2012,94(10):749-55.

[12] 佘遠(yuǎn)紅, 蘇 冬, 姜婷婷, 等. 濟寧市城鄉(xiāng)部分成人不同季節(jié)膳食葉酸攝入量分析[J]. 濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 36(4):229-33.

[13] Pounis G,Di Castelnuovo A F,de Lorgeril M, et al. Folate intake and folate serum levels in men and women from two European populations: The IMMIDIET project[J]. Nutrition, 2014, 30(7-8):822-30.

[14] Chew S C,Khor G L,Loh S P. Association between dietary folate intake and blood status of folate and homocysteine in Malaysian adults[J]. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo), 2011, 57(2):150-5.

[15] Monteagudo C,Scander H,Nilsen B,et al. Folate intake in a Swedish adult population: Food sources and predictive factors[J]. Food Nutr Res, 2017, 61(1):1328960.