旋股外側動脈降支皮瓣血流橋接手掌毀損血管重建血運的療效分析

陳木升，洪永昌，謝漢洪，袁灼輝，李銀清，葉茂球，陳榕生

（1.東莞市康復醫院 骨創手外科，廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫院 手足顯微外科，廣東 東莞 523059）

近年來，隨著我國經濟的迅速發展和工業化程度的不斷提高，手外傷的發生率也逐年上升。手部結構精細、復雜，外傷可造成血管、神經、肌腱、關節和骨的損傷，有較高的致殘率，直接影響患者的工作和生活質量，其中手部毀損傷臨床較為常見[1-4]。修復或重建手掌毀損傷血運時需充分考慮到手掌皮膚軟組織缺損以及遠端肢體血運障礙，因此2014年12月-2015年12月，我院采用旋股外側動脈降支皮瓣對11例手掌毀損傷創面進行修復并橋接手部缺損動脈重建手指血運，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，均為手掌部皮膚軟組織缺損合并血管缺損患者，男7例，女4例；年齡（28±10.7）歲，其中熱壓傷5例，重物砸傷4例，機器軋傷2例。皮膚缺損面積：11.0 cm×5.0 cm～16.0 cm×9.0 cm，共受累手指28指，19指遠端血運差，9指遠端無血運，全部病例均行急診手術Ⅰ期修復。

1.2 手術方法

創面清理：在全麻＋氣管麻醉下徹底清除壞死污染組織，合并骨折者先骨折復位后用克氏針、鋼板內固定，修復損傷的肌腱，顯微鏡下標記好缺損動脈和神經并測量缺損長度以及皮膚軟組織缺損面積。

皮瓣設計：術前定位標記股外側動脈及其降支，以髂前上棘與髕骨的連線為皮瓣的軸線，設計皮瓣面積，皮瓣切取面積應大于創面范圍0.5 cm。

皮瓣切?。涸谄ぐ陜葌染壡虚_皮膚，保留皮瓣淺靜脈及股前外側皮神經，自深筋膜下解剖，尋找旋股外側動脈降支，確認并切斷旋股外側動脈降支近端和遠端，自深筋膜層解剖皮瓣，皮瓣游離后移植至手部創面受區。旋股外側動脈降支與近端尺動脈或橈動脈吻合，伴行靜脈與橈動脈或尺動脈伴行靜脈、手背淺靜脈吻合，遠端與相應的指固有動脈或指總動脈吻合重建手部血供及皮瓣覆蓋創面；股前外側皮神經與正中神經行端側縫合重建皮瓣感覺。通血后證實皮瓣血運良好，縫合皮緣，放置引流。供區創面直接縫合或植皮修復。

1.3 術后處理

⑴術后注意保暖，防止血管痙攣，影響血運；⑵嚴密觀察皮瓣及受累手指血運情況至術后10 d左右；⑶術后3周開始進行功能鍛煉，隨訪12個月。

2 結果

11例皮瓣全部成活，皮瓣供區創面直接閉合10例，植皮修復1例。術后行超聲多普勒檢查證實橋接血管吻合良好，血運恢復良好，手部傷口供區Ⅰ期愈合，皮瓣恢復保護性感覺，改善關節活動度。皮瓣質地、顏色、薄厚均較好，患者對皮瓣外形較為滿意。

典型病例：患者 男，32歲，因塑料袋機軋傷導致左手掌皮膚剝脫毀損，并伴有多處指骨和掌骨骨折，手指遠端血供差。入院后行Ⅰ期急診手術，術中見左手掌側和背側的皮膚軟組織均缺損，清創后缺損面積11.0 cm×8.0 cm，合并有第3，4，5掌骨及指骨粉碎性骨折，掌側肌腱、神經、血管缺損，中、環、小指血運差（圖1）。先將指骨和掌骨骨折復位后用克氏針內固定，修復受損傷的肌腱。取右側股前外側皮瓣移植修復手掌創面，旋股外側降支動脈近端與橈動脈、遠端與左拇示中指動脈分別吻合，伴行靜脈與頭靜脈、手背淺靜脈吻合重建，股前外側皮神經與正中神經行端側縫合重建皮瓣感覺（圖2，3）。手術順利，術后皮瓣及手部血供恢復良好（圖4）。

圖1 手掌缺損創面清創術后

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 術后隨訪

3 討論

3.1 旋股外側動脈降支血流橋接皮瓣的應用解剖

旋股外側動脈降支位于股直肌深部，沿股外側肌前緣下降，全程發出多個分支，根據創面需要在適當部位選取血管蒂并切取皮瓣[5]。手部毀損傷除手掌部皮膚軟組織缺損外，還伴有手掌多支動脈缺損。因此，重建手部血供所選的橋接血管遠端需要多個分支可以與手掌部指動脈進行橋接吻合。股前外側動脈降支為重建手部血供提供良好的解剖學基礎。

3.2 旋股外側動脈降支皮瓣血流橋接的適應證

旋股外側動脈降支皮瓣是經血流橋接可以重建穿支皮瓣血液循環并可同時避開受區主干血管的一種特殊穿支皮瓣，適用于大面積軟組織缺損以及功能恢復要求較高的部位[6]。對于手掌毀損傷的修復旋股外側動脈降支皮瓣血流橋接既可覆蓋創面又可恢復血供，縮短了創面愈合的時間并有利于后期手部功能的恢復。

3.3 該術式用于修復手掌毀損傷的優缺點

優點[7-9]：⑴供區皮瓣部位隱蔽且旋股外側動脈降支非肢體主要動脈，切取后對供區影響較小；⑵皮瓣可提供大面積富含肌組織、血管蒂以及感覺神經；⑶旋股外側動脈降支血管蒂長、走行固定、血管變異小，解剖相對可靠，皮瓣設計空間大；⑷重建的皮瓣血流動力學接近手掌生理，易于血管吻合通暢，可降低發生皮瓣血管危象幾率。缺點[10，11]：⑴手掌小面積缺損不易使用；⑵旋股外側動脈降支血管分布存在變異；⑶皮瓣脂肪較厚需要Ⅱ期整形。

本研究應用旋股外側動脈降支皮瓣血流橋接修復手掌毀損傷11例，皮瓣成活率達100%；皮瓣供區創面直接閉合10例，僅1例皮瓣供區植皮修復。因此只要嚴格把握旋股外側動脈降支皮瓣血流橋接適應證，熟練掌握該血流橋接皮瓣的基本技術，做好術前評估和準備，巧妙設計皮瓣，旋股外側動脈降支皮瓣血流橋接移植應用于手掌毀損傷修復，重建血運可以獲得滿意的臨床效果，可在臨床推廣應用。

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