帶趾間關節的甲瓣再造拇指Ⅱ～Ⅲ度缺損

楊曉榮，侯曉進，陸定松，楊鎖平，岳賢鋒

（延安大學咸陽醫院 手足外科，陜西 延安 712000）

2010年6月-2016年3月，我科采用帶趾間關節的甲瓣+植骨再造拇指Ⅱ～Ⅲ度缺損6例，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例6指，男5例，女1例；年齡20～48歲，平均30.5歲。致傷原因：壓砸傷4例，攪軋傷1例，電鋸毀損傷1例。4例為急診外傷再造，2例為外院再植壞死后亞急診再造。Ⅱ度缺損2例，Ⅲ度缺損4例。供區趾直接短縮游離植皮2例趾游離髂骨填塞骨缺損帶蒂皮瓣修復3例，帶血管游離髂骨骨皮瓣修復1例。

1.2 手術方法

手術均在氣管插管全麻下進行，5例為單組手術，帶血管游離髂骨骨皮瓣修復為分組手術。

單組手術：按手部清創，受區創面準備-帶趾間關節的甲瓣的切取-游離骨的切取-受區的修復-帶趾間關節的甲瓣的移植、再造的順序進行。

分組手術：一組進行受區的清創、準備，帶血管游離髂骨的切取，另一組切取帶趾間關節的甲瓣。然后一組進行趾受區的修復，另一組進行甲瓣的移植再造。

受區準備：徹底清創，對再植失敗的手指進行遠端解脫、清創。如為拇指的Ⅱ度缺損，需咬去近端的關節面，解剖出受區的神經、血管、肌腱以備用。

甲瓣的移植再造：將甲瓣斷蒂，游離髂骨修整塑形后連同趾間關節克氏針貫穿固定于指骨上，使指甲與髂骨貼服嚴密。修復伸屈肌腱，顯微鏡下吻合神經、血管。

2 結果

本組6例6指全部成活，術后均無血管危象發生，所有病例獲得了3～12個月的隨訪，再造拇指痛溫感覺恢復良好，兩點辨別覺5～7 mm，指甲外形生長良好，遠指間關節屈曲50°～70°。隨訪半年的X光片見手指趾所植髂骨骨痂生成良好，有輕度骨吸收但無延遲愈合現象。按中華醫學會手外科學會手功能評定標準評分，優4例，良1例，可1例，優良率83.3%。趾外形良好，步態平穩，步行無疼痛，無潰瘍。患者對再造拇指、供區趾外形及功能均滿意。

典型病例：患者 男，42歲。因刀砍傷致右拇指于腕掌關節遠端完全離斷，在外省行右拇指再植術。術后拇指部分成活，指間關節以遠壞死，近端部分皮膚壞死缺損。擴創后拇指Ⅲ度缺損，在氣管插管全麻下行帶趾間關節的甲瓣+髂骨拇指再造術。趾供區短縮固定，游離植皮。術后拇指和足趾感覺、外形、功能均恢復良好（圖1-14）。

3 討論

拇指的功能占手功能的40%，因此拇指的缺損大多需要再造。拇指再造的方法較多，拇指Ⅱ-Ⅲ度缺損傳統的再造方法是切取帶趾趾間關節以遠的骨甲瓣及腱性系統來再造拇指。遺留的問題是趾的短縮，對足部的外形和功能影響均較大。我們不能一味的顧手不顧腳，如何將足部的創傷減少到最小程度，是應該重視的問題[1]。

3.1 該手術的可行性和意義

足趾的解剖結構與手指相似 ，對于拇指的Ⅱ～Ⅲ度缺損，以趾為供區，游離移植進行再造仍然是目前最好的修復方法[2]。二者組織同源，結構相似，帶有指紋，趾甲、皮膚關節、形狀均較相近。足趾的血管神經支配具有多元性的特點，它接受脛腓雙側的血管神經支配，而且在關節附近有豐富的血管神經支配。因此我們在切取帶趾間關節的甲瓣時，使趾間關節腓側與甲瓣相連，特別是包含有跖橫動脈的趾間關節的甲瓣供血和神經支配更應該沒有問題。趾間關節在切取截骨時近端在關節囊以近，遠端在伸屈肌腱止點以遠，所以可以確保趾間關節和腱性動力系統的完整。殘留遠端趾骨與趾脛側皮膚軟組織相連，可以確保其血運。而手指和足趾的游離髂骨鉆孔植骨，骨折斷端通過血腫形成而出現軟骨內化骨，骨折遠近端成活的細胞會出現膜內化骨；鉆孔后的滲血可以營養髂骨，使其不至于完全吸收。通過髂骨的鉆孔，毛細血管、血管周圍組織和骨原細胞均會迅速長入多孔的髂骨中，通過軟骨內化骨而形成新骨。因髂骨缺血時間較短，在上述諸多病理生理改變中，一是有很多成活的成骨細胞和破骨細胞，二是有很多骨形態發生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）參與其中，通過各種形式的成骨與破骨，最終完成髂骨的血運重建與爬行替代。最終再造了拇指，最大限度地保留了趾的外形和功能[3]。推而廣之，此類術式稍加改進也可以對其他手指的Ⅱ～Ⅲ度缺損進行再造。

圖1,2 右拇指遠端完全離斷再植術后，指間關節遠端缺血壞死創面

圖3 皮瓣設計

圖4,5 帶趾間關節的甲瓣＋髂骨瓣切取

圖6,7 移植再造術后

圖8 供區修復術后

圖9,10 術后隨訪

圖11 供區恢復

圖12 術后X線復查情況

圖13,14 術后供受區外觀及功能恢復情況

3.2 趾供區的修復

5例取游離髂骨，將其分成兩部分備用。其中2例將趾遠近趾骨直接短縮固定，游離植皮覆蓋。該術式簡單易行，手術時間較短。另3例取游離髂骨的一部分填塞趾間關節缺損處，克氏針貫穿固定，跗外側皮瓣帶蒂修復。髂骨填塞時，先將髂骨鉆孔，可將髂骨修整成稍短于缺損部再行填塞，因該趾沒有趾甲，不需將其恢復至正常趾一樣長度，以免趾穿鞋時摩擦的難受。跗外側皮瓣供區游離植皮。1例因拇指為Ⅲ度缺損，且近節指骨缺損較多甲瓣供區采用帶血管的游離髂骨骨皮瓣進行修復。將旋髂深動脈與趾腓側趾固有動脈吻合，伴行靜脈與跖底淺靜脈吻合。皮瓣中的旋髂淺動脈與旋髂深動脈的內側支吻合。皮瓣中的淺靜脈與足背淺靜脈吻合。皮瓣中的腹股溝神經與趾腓側趾固有神經接合。該術式趾供區的修復方法恢復了趾的長度及感覺，外形較為理想。

3.3 該手術方案的優缺點

優點：⑴再造拇指具有正常拇指的外形、功能與感覺。⑵拇指Ⅱ～Ⅲ度缺損，傳統的再造大多是用趾、第2足趾末節甚至趾間關節以遠甲瓣來修復[4]。這樣往往需犧牲足趾的一部分來再造手指，遺留足趾的部分缺失，足趾的外形和功能大多會受些影響，患者往往難以接受[4]。帶趾間關節的甲瓣再造拇指Ⅱ～Ⅲ度缺損不但再造了功能與外形良好的拇指，而且重建了供區趾的外形與功能。再造6例拇指，患者均較滿意。缺點：⑴該手術較為復雜，時間較長。⑵需從髂骨取骨，帶來額外損傷。⑶吻合血管的髂骨骨皮瓣手術需兩組完成，存在一定風險。

3.4 手術注意事項

⑴甲瓣切取時，必須使趾間關節與趾腓側瓣相連，切取趾間關節時予以保護，以免趾間關節術后缺血、壞死、吸收。⑵指間關節切取時必須保證其關節及附屬結構、腱性系統的完整。⑶游離髂骨植骨必須多處鉆孔，以保證其術后不被完全吸收。⑷帶血管髂骨皮瓣修復趾供區時趾供區的的血管神經必須預留標記且盡可能留長一些，以免吻合時帶來一定難度。⑸帶血管髂骨皮瓣修復趾供區時，旋髂淺動脈必須與旋髂深動脈內側支或足部其他動脈吻合，以免皮瓣壞死。

[1]方光榮.再植與再造的現狀與展望[J].中華顯微外科雜志,2011,34(2):92-94.

[2]張宏勛,丁小衍.利用一個足趾游離移植同時修復兩個手指軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(2):95-97.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社，2008.1886-1887.

[4]程國良.手指再植與再造[M].北京:人民軍醫出版社，2008.227-238.