兩種手術方法治療伴后踝骨折的踝關節骨折療效比較

原小兵，馬玉偉

（中國人民解放軍第91中心醫院 骨三科，河南 焦作 454003）

踝關節骨折常伴發后踝骨折，是臨床上常見的骨折類型之一，屬于關節內骨折，活動量較大的年輕群體和骨質疏松的老年群體多發[1]。15%～42%的踝關節骨折伴后踝骨折，此類患者踝關節穩定性較差，容易出現脫位，預后較差。目前治療后踝骨折的方案未達成一致，手術方式存在較大爭議[2]。2012年7月-2017年8月，我院骨科收治伴后踝骨折的踝關節骨折患者64例，均接受手術治療，手術方式分別采用抗滑鋼板固定后踝骨折塊和空心釘固定后踝骨折塊，本文旨在觀察比較兩種手術方法的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例，男42例，女22例，年齡26～62歲，均為閉合性骨折。按照不同的手術方式將其隨機分為兩組，A組：后踝骨折塊采用抗滑鋼板固定，其中男 23例，女 9例，年齡 32～60歲，平均（45±6.2）歲；右側骨折20例，左側骨折12例；踝關節骨折分型：旋后-內收10例，旋前-外展8例，旋后-外旋9例，旋前-背屈5例；合并傷情況：內踝骨折12例，外踝骨折9例，內外踝合并骨折11例。B組：后踝骨折塊采用空心釘固定，其中男19例，女13例，年齡26～62歲，平均（46±5.8）歲；右側骨折19例，左側骨折13例；踝關節骨折分型：旋后-內收11例，旋前-外展7例，旋后-外旋10例，旋前-外旋患者4例；合并傷情況：內踝骨折12例，外踝骨折9例，內外踝合并骨折11例。兩組在手術治療前均采用手法復位加外固定、抬高患肢消腫及對癥處理，待軟組織損傷好轉后，進行切開復位內固定術。兩組在性別、年齡、骨折類型、病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

兩組均選擇全身麻醉，健側臥位，腋下墊軟枕，調整側臥位支架，可使患者軀體前傾或后仰達45°，等完成內踝和外踝的固定后，將體位改為仰臥位。

A組：選擇跟腱外側緣與腓骨后緣之間連線中點，開一縱向切口，對腓骨長短肌前方進行分離，充分暴露腓骨骨折端，對骨折端進行復位處理，采用外踝解剖鋼板對復位后的骨折端進行固定。對腓骨長短肌后方進行分離，充分暴露后踝骨折端，輕輕分離骨折塊，將骨刀插入距離關節面0.5 cm處，對塌陷的關節面進行復位，與此同時，松質骨被壓形成空腔，將另一骨刀插入空腔上方約0.5 cm處，向關節面進行撬撥，可以達到減少第一空腔面積的作用，再進行復位分離開的后踝骨折塊，采用克氏針進行臨時固定。然后采用抗滑鋼板固定后踝骨折塊，去除臨時固定的克氏針。在創腔內放置引流管。拆除兩側支架，去除腋下軟枕，將患者由側臥位改為仰臥位。如果出現前丘骨折，需要另做切口，于前正中下端切開屈肌支持韌帶，充分暴露前丘骨折塊，進行復位、克氏針固定，C型臂X線機檢查復位情況。然后采用鎖定鋼板固定前丘骨折端。如果合并有內踝骨折需要復位內踝骨折塊，空心釘固定骨折端。

B組：切口的選擇及外踝的固定方式與A組相同。對腓骨長短肌后方進行逐層分離，以充分暴露后踝骨折端，Diepunch骨塊及關節面手術方式與A組相同。對后踝骨折塊進行暴露和復位，按照骨折塊的直徑大小，選擇1～2枚空心釘置入。放置創腔引流管。然后改變患者體位為仰臥位。如果并發內踝骨折，需要做內踝切口，對內踝骨塊進行暴露和復位，骨折端采用2枚空心釘。

1.3 術后處理

兩組患者術后給予相對護理方式，均予抗生素預防感染，創腔引流管在48 h內拔出，拔除引流管后，早期開始踝關節功能訓練。

1.4 療效評價

觀察記錄兩組患者骨傷愈合時間，并于術后2周及6周對兩組患者進行AOFAS療效評分，術后6周，在踝關節負重的情況下，進行VAS評分，并且觀察記錄并發癥的發生情況。

1.5 統計學分析

數據采用SPSS 19.0統計學軟件包進行處理，計量資料表示為均數±標準差(±s)，兩組間比較采用t檢驗；計數資料表示為n（%），兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過治療，兩組術后2周AOPAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6周AOPAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義。術后6個月兩組踝關節負重狀態下VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。兩組創傷性關節炎發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表1 兩組術后AOPAS評分、負重狀態下VAS評分及骨折愈合時間的比較（±s）

表1 兩組術后AOPAS評分、負重狀態下VAS評分及骨折愈合時間的比較（±s）

組別 n AOPAS評分 VAS評分 愈合時間2周 6周 6個月 （周）A 組 32 62.3±2.9 83.1±3.9 1.5±0.3 11.5±3.1 B 組 32 61.8±2.9 80.1±3.7 3.1±0.3 11.7±3.2 t值 1.309 3.025 3.317 1.674 P值 0.20 0.005 0.002 0.10

表2 兩組創傷性關節炎發生率比較（n，%）

3 討論

3.1 手術指征及手術內固定方法

伴后踝骨折的踝關節骨折的手術指征是后踝骨折發生后，骨折塊涉及脛骨遠端關節面大于30%，并且出現移位距離大于2 mm[3]。眾多臨床工作者認為關節面損傷大于25%，是后踝骨折手術的治療標準。此手術已經得到諸多學者的廣泛接受[4]。對于后踝骨折塊內固定的方法尚有爭議，有學者認為抗滑鋼板會造成廣泛的軟組織剝離，損傷較大，提倡使用螺釘固定，但臨床研究表明，在后踝骨折螺釘固定過程中，術后竟有40%的患者復位丟失。朱金強團隊研究表明[5]，關節面大于25%的后踝骨折塊，手術時首先選擇支撐鋼板固定。遠期隨訪發現，抗滑鋼板固定骨折塊療效優于螺釘固定。對于伴后踝骨折的踝關節骨折患者，本研究結果表明A組患者術后創傷性關節炎的發生率低于B組。分析原因可能是由于采用抗滑鋼板固定后踝骨折塊，可以使遠端的排釘對關節面和后踝骨折塊起到更好的固定作用。雖然螺釘也可以有效固定后踝骨折塊，但螺釘的把持力遠不如排釘[6]。另外抗滑鋼板與后踝的解剖形態相近，其放置的方向可以根據后踝骨折塊的形狀而改變，對骨折塊的拉攏和復位更有效。短時間內患者活動度較小，踝關節承受的壓力有限，隨著時間的延長，其優勢得以顯現。試驗研究結果顯示，對于伴后踝骨折的踝關節骨折采用抗滑鋼板加排釘固定，術后AOPAS評分兩組比較差異有統計學意義，抗滑鋼板組療效較好。但是需注意放置的防滑鋼板容易導致脛后肌腱的激惹[7]。所以，在保證堅固的前提下，為了減少對脛后肌腱的激惹，盡可能選擇體積較小的抗滑鋼板。

3.2 手術切口選擇和手術體位

本組病例手術開始時均采用優化后的懸浮體位，即通過調整側臥位支架，可使患者軀體前傾或后仰達45°。此體位可完成3個關節面的復位和固定，讓患者適當前傾，便于復位固定外踝和后踝，然后體位改為仰臥位，有利于內踝及內踝前丘骨折塊的復位和固定。本手術采用后外側入路，該切口可使后方骨折塊更容易暴露，掀起骨折塊后，在直視下可以進行復位關節面骨折塊，牽拉腓骨長短肌后能夠充分暴露外踝骨折端，在同一切口下能夠完成對外踝和后踝的復位及固定[8]。但是對傷口皮膚的長時間牽拉容易導致切口并發癥的發生。在手術切口選擇時，適當延長切口長度，能夠減輕切口部位軟組織張力，術后放置創腔引流管能夠減少切口并發癥的發生。

3.3 Die-punch骨塊的處理

本研究在處理Die-punch骨塊時，打開后踝骨折塊，在直視下，對Die-punch骨塊進行復位，將骨刀插入距離關節面0.5 cm處，對塌陷的關節面進行復位，與此同時，松質骨被壓形成空腔，將另一骨刀插入空腔上方約0.5 cm處，向關節面進行撬撥，以達到減少第一空腔面積的作用，此時將導致兩個小面積空腔的存在。后踝骨折塊復位后，放置防滑鋼板，兩處小面積的空腔不需要再做骨移植[9]。

[1]魏更生,張叢笑,查君璞.應用后踝解剖型接骨板治療踝關節周圍骨折的臨床研究[J].實用手外科雜志,2017,31(2):150-153.

[2]曹常松.旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折的手術治療效果[J].國際醫藥衛生導報,2015，21(10):1386-1388.

[3]王雪,李璐兵,帕爾哈提,等.踝關節骨折術后早期能否負重的生物力學分析[J].中華骨與關節外科雜志,2016,9(6):515-519.

[4]張允會,張旭陽,厲程,等.鎖定鋼板在中足嚴重骨折、脫位中的應用[J].實用手外科雜志,2017,31(3):377-378.

[5]曾維銓,吳起浩.中醫綜合療法治療急性踝關節內翻扭傷35例[J].國際醫藥衛生導報,2017,23(7):939-941,951.

[6]謝建新,余建,邵強,等.兩種方法治療伴后踝骨折的踝關節骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2017,20(2):214-216.

[7]周利強,晏葵,陳娟,等.兩種經皮螺釘內固定微創手術治療踝關節骨折的療效對比[J].湖南師范大學學報(醫學版),2017,14(2):57-59.

[8]何震宇,孫海鈺.后踝骨折診斷治療新進展[J].國際醫藥衛生導報,2015,21(11):1626-1628.

[9]袁之木,孫文建,卜星平,等.手術治療合并后踝骨折的踝關節骨折[J].臨床骨科雜志,2017,20(3):376-377.