老年肱骨遠端骨折內固定術療效評價

路曉，徐陽俊

（東臺市人民醫院 骨科，江蘇 東臺 224200）

據報道，每年肱骨遠端骨折發生率約5.7/1萬，且發病年齡呈現兩峰趨勢，即年輕人及老年女性多發[1]。近年一項流行病學研究發現，65歲以上人群更易發生肱骨遠端骨折[2]。肱骨遠端骨折改變了骨質生物力學及生物學特性，接骨材料如何固定可以最大程度上避免固定失敗及影響骨愈合的進程，成為一個棘手的問題[3]。另外，倘若增加術后關節固定的時間，勢必會影響關節功能[4]。上述問題正是目前對于老年肱骨遠端骨折治療爭論的焦點。本研究分析了近年來我院65歲以上肱骨遠端骨折患者行切開復位內固定術后功能恢復、X線結果及術后并發癥等情況，并與文獻中全肘關節置換治療肱骨遠端骨折效果作一簡要對比，探討內固定在老年患者肱骨遠端骨折治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為回顧性研究，收集2006年1月-2015年12月我院骨科收治的肱骨遠端骨折（包括肱骨髁上、髁間骨折）患者。納入標準：年齡＞65歲；行內固定術；術前完善肘關節X線、CT及三維重建掃描，并根據AO系統進行骨折分型。

本研究共納入78例患者，女64例（82.1%），男14例（17.9%）；平均年齡72.4歲（65～81歲）。受傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷20例，摔傷42例，均為新鮮閉合性骨折。按照國際內固定研究協會（AO/ASIF）骨折分型標準，54例關節內骨折（C1～C3）及 24例關節外骨折（A1～A3）。

1.2 手術方法及術后處理

手術均采用后入路路徑，54例C型骨折采用尺骨鷹嘴截骨入路，骨折固定應用AO內固定技術標準，其中43例使用雙鋼板固定，內側3.5 mm重建鋼板或1/3管形鋼板，后外側3.5 mm重建鋼板；11例行平行鋼板內固定。24例A型骨折行經肱三頭肌入路，采用單鋼板內固定。所有患者常規暴露尺神經，并行皮下前置處理。患者均無需骨移植。

術后預防性使用抗生素，石膏或臂夾板固定肘部7～10 d，此后在醫師指導下行肘部活動。本研究除2例外，其余在拆除固定后均接受理療康復訓練。

1.3 影像學及功能評估

影像學評估術后隨訪中行X線片檢查并進行對比。根據肘關節正側位片，評估骨折愈合情況、固定材料狀態（移位、斷裂）、骨關節炎程度[5]。Knirk-Jupiter關節炎分級：0級為無關節炎表現；1級為輕度關節間隙狹窄；2級為明顯關節間隙狹窄、骨贅形成；3級為骨性重疊、骨贅形成、囊性變。

功能評估測定肘關節活動范圍使用手動測角儀。評估肘關節功能采用梅奧肘關節功能評分（MEPS），及臂、肩、手殘疾調查問卷表(DASH)[6]。

梅奧肘關節功能評分（MEPS）[7]：評估疼痛、活動范圍、穩定性、日常生活活動能力，滿分為100分，95～100分為優，80～94分為良，60～79分為可，＜60分為差。

臂、肩、手殘疾調查問卷表(DASH)：該問卷在Hudak等從150項日常生活活動中，經過多次反復篩選，最后選出30項最能反映患者的臂、肩、手指活動功能的指標。

2 結果

隨訪至2016年6月，72例順利完成術后X線及功能檢查，6例失訪，平均隨訪時間42個月（15個月～5年）。

2.1 功能評估

關節活動范圍：屈肘 118.86°（70°～140°），伸肘25°（0°～40°）。所有患者前臂旋前/后均未受限制，肘內/外翻均未出現肘關節不穩定。DASH平均得分為19.87（0～63.63）。MEPS平均得分為86，其中23例為優，42例為良，7例為可，優良率達90.3%（圖 1）。

圖1 術后梅奧肘關節功能評分結果示意圖

2.2 X線評估

根據Knirk-Jupirer關節炎分級結果得出，75%患者評分為0～1級。1例患者無痛性假性關節炎，其余患者骨折愈合可。1例尺骨鷹嘴截骨入路復位不良，但未需要二次手術(圖2)。

圖2 術后Knirk-Jupirer關節炎分級結果示意圖

2.3 并發癥

2例A型骨折患者后入路單鋼板發生移位，術后1個月再行固定手術，取出鋼板，復位雙鋼板內固定；術后2例發生感染，抗生素對癥治療，恢復可；2例尺神經失用，1例橈神經失用。

2.4 全肘關節置換效果

文獻報道[8,9](表1)。

表1 文獻中內固定術與全肘關節置換術比較

3 討論

疏松骨質與健康骨質不同，其骨質礦物密度較低（主要影響松質骨），導致其生物學特性較差[4]。另外，疏松骨質抗壓能力差（特別是軸向壓縮載荷），主要影響骨骺-干骺段區域，從而促進復雜性骨折（C型）的發生[1]。對于固定術而言，這會導致空隙區域，引起固定失敗[10]。對老年人而言，治療肱骨遠端骨折的方案主要包括保守治療、內固定及全肘關節置換術，但上述原因使得此類骨折的治療始終成為爭議的焦點。

針對疏松骨質的新型鋼板為解決上述問題開辟了一條新的路徑，減少了術后固定時間以及防止重要關節僵化。本研究中患者均采用內固定治療肱骨遠端骨折，取得理想效果（MEPS平均得分為86，優良率達90.3%）。3例直接與固定材料相關的并發癥（裂開或移位），其中2例未影響骨折愈合的正常進程，另1例并發癥需要重新雙鋼板固定，結果表明固定材料失敗直接相關的并發癥并不高。就固定術后肘關節活動范圍而言，本研究結果得出，肘關節活動度降低（屈肘平均118.86°，伸肘25°），但前臂旋前或旋后幾乎無影響。但對這些患者而言，術后肘關節活動度的降低并不會顯著影響他們的功能需求。

內固定取得理想效果的另一重要因素是術后固定時間，本研究術后保持固定少于10 d，并且予以鎮痛及抗炎。與其他研究一樣[11,12]，我們認為這對老年患者肘關節功能的快速恢復至關重要。

肱骨遠端骨折術后假性骨關節炎發生率0%～11%[13]。盡管疏松骨折存在諸多影響愈合的風險（延遲愈合或假性骨關節炎），但本研究中除1例外均愈合良好。研究報道，全肘關節置換感染發生率7%～16%，顯著高于固定術（2%～13%）[14]。本研究中有 2 例發生淺表感染，無深部感染。我們認為，適當的封閉、良好的鋼板固定、術前術后預防性使用抗生素可以有效避免此類并發癥。尺神經損傷相關并發癥是另一個值得注意的事實，肱骨遠端骨折固定術后發生嚴重尺神經損傷的幾率約5%（2%～26%）[6]。本研究中，2例出現尺神經損傷。

盡管如此，一些作者認為全肘關節置換術可作為老年患者的首選治療方案。Mckee等[8]開展了一項隨機前瞻性研究，40例老年患者（年齡＞65歲）均為C型骨折，手術行關節置換或固定術，平均隨訪時間2年，結果表明，隨訪2年后關節置換組MEPS評分均顯著提高，但術后1年，兩組DASH評分基本一致。雖然固定組再手術的比例高于置換組（分別為27%，12%），但組間比較差異無顯著性。同樣，Frankle等[9]比較了年齡＞65歲的C型骨折患者采用內固定或關節置換術后功能恢復情況，他們認為，老年粉碎性骨折或合并類風濕關節炎或長期服用激素等患者更適合行全肘關節置換，同時他們推薦開放性骨折和體力活動患者行鋼板內固定，可以獲得牢固內固定，可以具有良好的骨儲備。

一些學者提倡老年肱骨遠端骨折采用置換術作為首選治療方案的原因之一是術后疼痛小[15]。然而，本研究中患者MEPS疼痛平均得分38.12，結果與Liu等[11]（41.7）及Huang等[13]（41.85）結果基本一致。全肘關節置換術后短期功能結果是比較理想的，但應該考慮到肘關節假體的長期并發癥。

綜上所述，隨著新型鋼板的廣泛應用，對于老年患者肱骨遠端骨折而言，選擇合理的內固定技術和內固定物，術后效果較為理想。

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