外增壓技術在游離股前外側皮瓣修復下肢軟組織缺損中的臨床療效

吳云，李國珍，曹樹明

（1.長沙醫學院附屬株洲331醫院 骨科、手足創傷外科，湖南 株洲 412000；2.天津醫院 手顯微外科一病區，天津 300211）

隨著現代工業及交通運輸業的發展，給人類帶來很多便利，隨之而來的還有各種創傷，其中以工業損傷和交通車禍最為常見。四肢創傷的發生率也隨之增高，其中小腿與足踝部皮膚軟組織比較薄弱，在創傷后更容易出現皮膚軟組織缺損，為治療帶來更大的挑戰，若未能及時處理，則有可能引發難治性骨髓炎，甚至導致截肢。而游離皮瓣的出現是軟組織修復巨大變革，但移植皮瓣的成活率一直困擾著廣大醫生。2007年Puhaindran等[1]提出的“增壓”原理可大大提高皮瓣成活率，而股前外側皮瓣[2]是目前臨床使用最為廣泛的皮瓣。基于此，我們采用外增壓的游離股前外側皮瓣修復下肢大面積軟組織缺損，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡36～61歲，平均（46±2.7）歲；致傷原因：車禍傷5例，機器絞傷2例，重物砸傷2例，外傷1例；缺損部位：小腿中下段3例，足踝部7例。所有患者均伴有骨折，7例合并神經血管損傷，1例術后內固定物外露。皮膚缺損面積：18 cm×6 cm～30 cm×15 cm。

1.2 手術方法

創面清創與血管探查徹底清創，對于慢性感染創面則徹底切除竇道、血運差的瘢痕組織及炎性肉芽組織，同時探查并標記受區的可靠動脈及回流暢通的靜脈。

股前外側皮瓣設計以髂前上棘-髕骨外緣連線為軸線，術前通過多普勒超聲探測儀明確髂髕線中點周圍3 cm處標記出旋股外側動脈降支第1穿支點。以該點作為標志，按創面設計皮瓣，使皮支處于皮瓣中上部。皮瓣設計適當放大10%～20%，避免切取的皮瓣彈性回縮。

切取股前外側皮瓣與相應穿支血管的處理采取逆行四面切取法[3]，先沿皮瓣外側緣切開，于深筋膜層深層尋找到各皮穿支點，根據術中穿支情況適當調整皮瓣。各穿支血管旁3～5 mm切開闊筋膜與周邊肌肉，順肌紋或肌間隙沿各穿支血管追蹤至旋股外動脈降支，采取“會師”法將皮瓣與降支主干完全游離，若皮瓣的面積較大或穿支較細可攜帶2～3根穿支血管甚至旋股外側動脈升支、降支與橫支的高位皮支，根據受區所需的血管蒂長度游離旋股外側動脈降支主干至合適的長度，從而完成皮瓣的切取。供區適當縫合后使用游離中厚植皮覆蓋。

采取外增壓技術吻合游離皮瓣首先在顯微鏡下將旋股外側動脈降支主干和受區主要供血動脈吻合，隨后將降支伴行靜脈與創面相應靜脈吻合。取游離皮瓣1根穿支或橫支、高位皮支與創面周邊小動脈吻合進行皮瓣外增壓。通血后觀察皮瓣血運，并使用顯微雙極電凝將皮瓣與創面徹底止血，予4/0慕斯線將皮瓣與創面皮緣稀疏縫合，皮瓣下緣留置半管充分引流。

2 結果

本組6例采取降支主干與脛后動脈較大分支吻合，4例采取降支主干與脛前動脈較大分支吻合；其中5例穿支與受區脛前動脈分支吻合增壓，4例穿支與脛后動脈分支吻合增壓，1例高位皮支與脛前動脈分支吻合增壓。上述皮瓣均按動靜脈1:2比例進行靜脈吻合。10例皮瓣術后均成活良好，創面均Ⅰ期愈合，皮瓣均未出現血管危象與皮瓣壞死。術后隨訪6個月～3年，外觀及功能均滿意(圖1-6)。

圖1 創面清創術后

圖2 皮瓣設計

圖3 股前外側皮瓣切取并保留數根穿支皮瓣

圖4 外增壓技術示意圖

圖5 皮瓣修復術后

圖6 皮瓣修復術后

3 討論

3.1 股前外側皮瓣解剖學基礎

股前外側皮瓣是旋股外側動脈降支與其穿支作為軸型血管的皮瓣，降支于股直肌和股外側肌間下降8～10 cm，從肌間隙皮支或肌皮穿支處發出第1穿支，其繼續下行，發出2～5支穿支，上述肌皮穿支為該皮瓣提供80%左右血供，上述穿支血管的研究對游離股前外側皮瓣增壓技術的開展提供有力的解剖生理學依據。近年來，隨著尸體血管鑄型技術與CT成像技術的發展，在臨床解剖學中發現，在旋股外側動脈升支、降支及橫支皆可有較高位的皮穿支，稱作高位皮支[4]，可作股前外側皮瓣血運的補充。

3.2 應用外增壓技術的游離股前外側皮瓣優缺點

本組病例中，我們采取1根穿支動脈[5]或高位皮支與創面周邊可靠動脈分支吻合的外增壓技術，皮瓣均全部成活，創面Ⅰ期愈合，術后無感染及皮瓣壞死現象，也力證了外增壓技術可為皮瓣提供更可靠血供與更強的抗感染能力，更適用于修復下肢大面積軟組織缺損。不足之處：皮瓣厚薄個體差異較大，術中常需行適當修薄，皮瓣顯微修薄的操作難度大，手術風險增加，手術時間延長，此外旋股外動脈穿支存在著較多變異性，在游離穿支時需保持足夠耐心和細心，且要求更高的顯微技術。另外由于增加吻合血管的數量，故導致手術時間相應延長，增加了手術強度與麻醉風險。

3.3 術中與術后的注意事項

⑴重視清創與骨折的有效固定，清創時要保護好創面周圍血管網。⑵選擇合適的手術時機。通常情況下，受傷后的6～90 d是實施軟組織覆蓋術的最佳時期，對于慢性感染的創面則需等創面條件顯著改善、分泌物顯著減少、感染有效控制后再實施皮瓣移植修復。⑶切取皮瓣時應在顯微放大鏡下進行操作，采取逆向四面切取法與“會師”法，這樣可減少切取時間，在各穿支血管的周圍保留3 mm左右肌袖或筋膜組織，供區與受區顯露血管各分支在解剖過程中逐一結扎。⑷皮瓣恢復血供后創面均需止血徹底，防止術后血腫壓迫影響皮瓣血供與回流。⑸盡管外增壓技術的應用增加了皮瓣血供，但術后護理至關重要[6]，注意皮瓣血運及滲出情況，注意血管危象與并發癥，盡早發現盡早處理。

通過本組患者的治療，我們認為動脈外增壓技術的應用可提高游離皮瓣成活率，股前外側皮瓣因其特有解剖結構更適宜應用動脈外增壓技術。尤其軟組織缺損面積較大時，應用動脈外增壓技術可提高游離皮瓣成活率，降低風險，減少患者住院時間及治療費用。

[1]Puhaindran MF,Sebastin SJ,PengYP.Salvage of an ischemic kite flap by an arterial supercharge:A case report[J].Plast Reconstr Surg,2007,60(6):570-572.

[2]羅力生，高建華，陳林峰，等.股前外側皮瓣的解剖基礎與臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，1985，11(1):50-51.

[3]唐舉玉.我國穿支皮瓣發展存在的問題與對策[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（2）：65-68.

[4]徐達傳，阮默，張春，等.股前外側部皮瓣的進一步解剖學研究-高位皮動脈與皮瓣血供的分型[J].中國臨床解剖學雜志，2002，20(6):410-413.

[5]陶友倫，莊躍宏，張世民，等.穿支皮瓣血流動力學模型的建立及研究進展[J].中華醫學雜志，2015，95(11):870-871.

[6]鐔云艷.游離股前外側皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的護理[J].實用手外科雜志，2017,31（3）：394-395.