新生兒危重病例評分法在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用

管崢，吳新萍，杭菲菲

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是一組發病早、進展快、死亡風險高的疾病，早期對其應用新生兒危重病例評分(neonatal critical illness score，NCIS)可準確的估計疾病嚴重程度及發展趨勢，并且不同胎齡組NRDS進展、預后亦不同，應用NCIS有利于臨床的搶救和醫患溝通[1-2]。由中華急診醫學會兒科學組、中華兒科學會新生兒學組、急診學組共同制訂的新生兒危重病例評分法草案于1995年制定，并于2001年修訂發表[3]。本研究通過對70例NRDS患兒進行危重病例評分，以評價該評分法在NRDS中的適用性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年12月揚州大學醫學院附屬醫院收治的NRDS患兒70例，按胎齡分為早期早產兒組(胎齡<34周)46例、晚期早產兒組(胎齡34～36+6周)16例和足月兒組(胎齡≥37周)8例。早期早產兒組中男30例，女16例。晚期早產兒組中男12例，女4例。足月兒組中男7例，女1例。3組患兒在性別方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第7版中NRDS的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合NRDS的診斷標準；(2)胎齡28～40周；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)先天發育異常；(2)重度窒息；(3)嚴重顱內出血。

1.5 評估方法 按2001年中華醫學會急診學分會兒科學組、中華醫學會兒科學分會新生兒學組、急診學組提出的新生兒危重病例評分法，包括NCIS和單項指標兩部分組成[1]。NCIS法共10個項目，對總分值>90分者為非危重，70～90分者為危重，<70分者為極危重，另對于符合單項指標一項或一項以上者亦可判定為新生兒危重病例。

1.6 評估時機 首次評估在入NICU后24 h內完成，隨后：(1)病情無加重者隔天評分至多次評分達非危重分值或至出院為止；(2)病情加重時即刻評分，至病情穩定后按(1)執行；(3)病情加重并繼續惡化者，每天評分直至死亡為止。對符合上述第(1)和(2)點的病例，統計時取其最低總分值，對符合上述第(3)點的病例，評估時取其最高分值為代表[3]。

2 結果

2.1 3組患兒基本情況比較 見表1。

表1 3組患兒基本情況比較

注：與足月兒組比較，aP<0.05；與晚期早產兒組比較，bP<0.05。

表1結果表明，早期早產兒組平均胎齡、出生體質量、入院年齡均低于晚期早產兒組及足月兒組，差異有統計學意義(P<0.05)。晚期早產兒組平均胎齡、出生體質量、入院年齡均低于足月兒組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 3組患兒NCIS比較 見表2。

表2 3組患兒NCIS比較[n(%)]

表2結果表明，非危重病例在3組間發生率均較低，差異無統計學意義(P>0.05)；危重病例在早期早產兒組和晚期早產兒組中的發生率均較高，但與足月兒組相比差異無統計學意義(P>0.05)；極危重病例在足月兒組中的發生率最高，且與早期早產兒組、晚期早產兒組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 NCIS結果與死亡的關系 見表3。53例非死亡病例平均評分(76.9±5.88)分，顯著高于17例死亡病例平均評分(65.6±4.60)分，差異有統計學意義(t=5.69,P<0.05)。

表3 3組患兒NCIS不同分值間病死率比較[n(%)]

表3結果表明，3組極危重病例死亡率均較高，且與非危重、危重病例比較差異有統計學意義(P<0.05)。評分>90分的非危重病例無一例死亡。

3 討論

隨著新生兒學的快速發展，危重新生兒的搶救成功率亦顯著提高，同時國內外醫學研究中針對不同對象的評分系統應運而生。本研究采用NCIS法而非小兒死亡指數，是因為小兒死亡指數法是在發達國家良好醫療模式基礎上創建的評分法，在我國使用的有效性尚需大樣本的檢驗[5-6]，而NCIS法經多個NICU試行后推廣應用，指標較客觀，適合我國國情。

NRDS多發生于早產兒，且各胎齡組男性比例均高于女性，這可能與雄性激素抑制肺表面活性物質合成有關[7]。胎齡越小、出生體質量越低，越易發生疾病危重狀態[8]，但本研究與之有所不同的是足月兒盡管胎齡已較大，但發生NRDS時均為危重與極危重狀態，并且極危重狀態的發生率相對更高，同時病死率亦較高。這一研究觀點與其他作者的研究一致[9-11]，分析其主要原因為足月兒組發生NRDS的高危因素主要為剖宮產、母親妊娠期糖尿病，尤其是選擇性無宮縮剖宮產是NRDS發生的一個獨立危險因子[12]。新生兒未發動宮縮體內兒茶酚胺水平低，糖皮質激素不足抑制胎肺成熟，未經產道擠壓肺液清除少，且肺泡上皮細胞內的阿米洛利敏感的Na通道破壞可導致肺內液體潴留，造成低通氣[13]。足月兒NRDS多為“白肺”樣改變，且足月兒呼吸力量較大，呼吸代償能力強，而且使用機械通氣比例明顯增多，易發生氣胸，造成了危重與極危重病例的高發生率。此外，NRDS足月新生兒肺組織中表面活性劑脫輔基蛋白 B表達下降，且與NRDS嚴重程度有關[14]，部分表面活性劑脫輔基蛋白 B遺傳缺陷亦可導致足月兒NRDS的發生[15]。因此，我們在臨床上治療足月兒NRDS時應引起足夠的重視，并且與家屬做好詳細充分地溝通。

綜上所述，NCIS法對評估NRDS病情的嚴重程度及發展趨勢有較好的幫助，還能用于預測死亡風險，并且為繼續治療及與家屬溝通提供一定的依據。近年來，NRDS除好發于早產兒外，在足月兒中的發生率亦有增多趨勢，并且足月兒NRDS極危重狀態的發生率較高，搶救難度大、風險高、死亡率亦較高，因此我們在臨床上應充分運用NCIS法評估患兒的危重狀態，對于極危重的病例應提高警惕，及時與家屬溝通，從而減少不必要的醫患矛盾。

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