淺談糖尿病腎病的血液透析治療

李倩

【摘 要】我國成人慢性腎臟疾病的總患病率為10.8%，目前慢性腎臟病的首位病因是慢性腎小球腎炎，但糖尿病腎臟病仍是慢性腎臟病的重要病因。我國慢性腎臟病在終末期腎?。‥SRD）中占16.4%。隨著中國糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者壽命的延長，慢性腎臟病未來可能會成為ESRD的首位病因。血液透析是各型腎衰竭（包括糖尿病導致的腎衰竭）中最常用的治療方法。在伴有ESRD的糖尿病患者中，如肌酐清除率下降到15～20ml/min或血清肌酐升高到3～5mg/dl時，需要早期進行透析。

【關鍵詞】糖尿病腎病；治療；血液透析

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

隨著人民生活水平的提高，全球糖尿病和糖尿病腎病患病率逐年升高，全球現有的糖尿病人數較過去30年翻番，接近3.5億。2013年中華醫學會糖尿病分會公布糖尿病流行病學調查結果我國30歲以上人群糖尿病患病率達11.6%，估計全國有1.39億糖尿病患者。稱為世界第一糖尿病大國。糖尿病腎病是糖尿病微血管并發癥的重要類型，也是引起終末期腎臟疾病的主要病因。

糖尿病患者中腎臟病患病率達6.5%～42%，部分患者最終依賴血液透析或腹膜透析生存。本文分以下幾個方面討論糖尿病腎病的血液透析問題。

1 終末期糖尿病腎病特點

1.1終末期糖尿病腎病的特點是并發癥多，尤其是感染以及心血管并發癥致殘率高，常多見視網膜病變、糖尿病足截肢等，同時患者的營養狀態差，生活質量差，住院率高，生存率低，以上情況提高了對醫護的要求。

1.2相關數據表明糖尿病透析患者的生存率較30年前已有顯著提高，但仍低于非糖尿病患者。其主要原因是：心血管事件或心血管事件危險因素的發生率高；透析時機偏晚；透析的退出率高等。事實上，糖尿病腎衰者較非糖尿病腎衰者應更早地接受替代治療。

2 終末期糖尿病腎病的早期透析指征

2.1當Ccr下降至20-15ml/min，或Scr達442～630umol/L，應考慮透析；Ccr達20ml/min時開始做瘺，Ccr達15ml/min時開始透析；同時如果患者有明顯的尿毒癥癥狀、心力衰竭、難以控制的高血壓、水鈉潴留、嚴重代謝性酸中毒、胃腸道反應、高鉀血癥和視網膜病變時，應更早開始透析；對老年及消瘦患者腎功能指標應以Ccr為準。

2.2常規糖尿病腎病的透析時機應根據臨床癥候，實驗室指標（以Ccr判斷更好）；若臨床癥狀明顯，并發癥多，即使Ccr在15～20ml/min（血清肌酐升高到3～5mg/dl），應該透析；若臨床癥狀不顯著，并發癥少或無并發癥，當Ccr<15ml/min（Scr>630umol/L），可能是透析指證；由于ESDN患者腹膜透管植入后或動-靜脈內瘺制作后，要保持相對更長的時間（前者3～4周，后者2～6個月），因此有作者建議當終末期糖尿病腎病患者Ccr20～30ml/min時開始討論腎臟替代。

3 討論

糖尿病腎臟病（DKD）是慢性腎臟疾?。–KD）的重要病因，系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質、腎血管等。臨床上以持續性白蛋白尿和（或）腎小球濾過率（GFR）進行性下降為主要特征，可進展為ESRD。典型的腎臟形態學改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質增寬、腎小球硬化、足細胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細胞凋亡增加、腎間質炎性浸潤、腎間質纖維化、管周毛細血管稀疏；出入球小動脈壁玻璃樣變，尤以出球小動脈的玻璃樣變更具糖尿病患者中有20%～40%發生糖尿病腎病，嚴重者還會引發腎衰竭。

終末期糖尿病腎病血透患者的管理主要是血糖管理，血壓管理，容量管理，營養的管理，糖尿病足，“生命線”管理，合理使用促紅素等方面。

心血管并發癥從一開始就與糖尿病腎臟病變同步存在。透析患者中的心血管疾病死亡率高達正常人群的20倍以上，提示容量和血壓控制普遍存在，容量平衡與糖尿病血透患者生存率有關。[1]糖尿病透析患者常出現體液超負荷。值得注意的是，這種體液超負荷往往與患者攝入過多的體液有關。為了減輕容量負荷，多數醫護人員往往采取高鈉的治療方式來幫助增加透析的超濾，但容易加重患者的口渴和多飲，如此惡性循環，進一步加重了容量超負荷狀況。改變糖尿病透析患者容量超負荷的根本方法是需要教會患者嚴格控制水鹽的攝入。

糖尿病透析患者目標血壓應控制在140/80mmHg以下，有利減少新、腦血管合并者的發生。適當超濾也是糖尿病腎病透析患者應注意的，糖尿病腎病HD患者應使用超低濾率（不能超過500～600ml/h），并相應延長透析時間。當“干體重”判斷較困難時，降壓藥選擇不當或用藥時機及劑量把握不好，極易帶來不良后果，所以慎重選擇降壓藥。

透析過程中應注意低血壓的預防及治療，加強動態血容量監測透析前后生物阻抗分析，避免超濾率過大，盡量避免使用醋酸鹽透析液，不使用低鈣透析液。同時注意透析中盡量不要進食。低溫透析，序貫透析、血液濾過或血液透析濾過，可調鈉透析管通應用等都可有效防止低血壓發生。[2]

合理使用促紅素是糾正貧血的重要環節。由于DN普遍合并有小血管病變，EPO使用不當（劑量使用過大或貧血糾正過快），除了引起血壓不易控制外，還因增加血液粘滯度而誘發或加重末梢血管栓塞性病變。因此，DN透析病人應合理使用EPO。掌握的原則是從小劑量開始，貧血不宜糾正的過快，在運用過程中密切觀察血細胞壓積及眼底等末梢血管循環情況；如遇不適盡早停藥。

血液透析治療糖尿病腎病中通過實施綜合性治療管理的方式.可提高治療效果，達到減少各類并發癥發生率的目的，值得臨床引起重視。

參考文獻

張曉波，楊偉偉，陳敏.糖尿病腎病尿毒癥血液透析1025臺次體會[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2007，1（5）：22-23.

閉閔，唐盛，曾春等.血液透析提早干預糖尿病腎病的臨床研究[J].中國臨床新醫學，2010（10）：133-134.