1例頸椎骨折術后遲發性食管瘺病人的護理

袁黎明

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--02

頸椎前路減壓植骨融合內固定術是頸椎骨折的首選術式[1]，術后食管瘺是嚴重并發癥之一，發生率為0-4.1%[2]，一旦發生后果嚴重，死亡率9%-45%[3]，一般多發生于術后半年以內，我院近期收治1例頸椎前路術后兩年余并發食管瘺的病人，現將其護理報告如下：

1 病例介紹

患者，男，54歲，2年前因車禍致頸椎骨折，于當地醫院行頸椎前路減壓融合內固定術，術后吞咽時感咽喉部稍有不適，但無明顯嗆咳及吞咽困難。近期出現頸部脹痛伴吞咽困難，右側頸部皮膚切口疤痕處出現皮下包塊，進行性增大，局部皮膚紅腫。當地醫院食道吞鋇檢查示食管上段后壁竇道形成，頸部CT檢查示C5、6椎體水平可見皮下潛在腔隙，內有少量液體，考慮化膿性感染。予禁食，放置胃管鼻飼，抗感染治療，效果不理想。轉入我院后遂行內固定取出術同時修補食管瘺口，并予放置空腸造瘺管，繼續抗感染及造瘺管營養支持治療，術后2周食管吞鋇造影未見明顯竇道予出院。出院隨訪：患者術后2月拔除空腸造瘺管，頸部無紅腫包塊，進食吞咽正常。

2 護理

2.1 保持呼吸道通暢

頸椎外傷的患者呼吸力量較弱，粘稠的痰液不易咳出，容易窒息，危及患者生命。我們鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協助扣背并采用糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液，幫助排痰。

2.2 腸內營養

患者術后放置空腸造瘺管，研究表明，小腸蠕動功能的恢復通常在術后數小時之內[4]，我們于手術后24 h開始進行腸內營養。先空腸造瘺管緩慢試滴注5%葡萄糖氯化鈉液體250 ml，以檢查造瘺管的通暢與否，并觀察腸蠕動的恢復、腸脹氣情況。予次日使用腸內營養制劑能全力（纖維素型）500ml，每日2次滴注。隨著腸道功能的進一步恢復，予以逐漸過渡滴注雞湯、魚湯、排骨湯、果汁、菜汁、肉末菜泥等營養食物。在經空腸造瘺管腸內營養的過程中，重點觀察腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發熱、血糖變化、大便次數、肛門排氣、造瘺管周圍皮膚情況。

2.3 口腔護理

口腔是病原微生物侵入人體的途徑之一。此類患者營養狀況差，免疫功能低下，術后禁食，口腔內微生物比較容易繁殖而造成感染，囑其每日漱口，必要時1：5000呋喃西林液漱口，保持口腔清潔。

2.4 心理護理

患者出現食管瘺，不能正常進食，生活質量下降，患者對于能否痊愈信心不足，醫護人員應以親切和藹的語言安慰病人，耐心的解釋，說明手術的重要性，交代手術前后的注意事項，并且通過精心的護理，逐漸使其建立戰勝疾病的信心，積極配合醫護人員的治療。

3 討論

食管瘺是頸椎前路手術少見但是嚴重的并發癥，一般多是由于術中損傷，術后早期即可出現。本例發生于術后2年余，就發生原因而言，綜合文獻有下列幾項：頸椎拉鉤邊緣持續壓迫食管、內置物放置不當或松動脫出、植骨塊過大或移位壓迫、頸椎鋼板較厚、邊緣欠光整，吞咽時鋼板與食管反復摩擦，使食管壁壞死形成瘺口；患者內固定術后接受氣管鏡或胃鏡檢查時，頸椎過度伸展、旋轉，導致內固定螺釘、鋼板松動或滑脫引起食管瘺；另外，患者進食較硬食物，在食管狹窄處磨損食管壁也是常被忽視的遲發性食管瘺的誘因[5]；就食管瘺發生的部位來說：由于食管缺少漿膜層，后壁較薄，肌層血供差，所以食管瘺多發生于后壁。頸5、6椎體水平食管后壁的Laniers三角由咽括約肌與椎體前的環咽肌組成，是頸段食管損傷的最常見部位[6]。本例食管瘺發生部位正是在此，與文獻資料一致。就并發癥來說：一旦出現食管瘺，食道分泌物、食物殘渣等會積存在術區，順著疏松結締組織間隙向下向外流注，造成縱膈、肺部感染；因患者不能正常進食，能量跟不上，容易出現消化道應激潰瘍、電解質紊亂、抵抗力降低等一系列并發癥。除了盡早取出內固定以消除對瘺口的持續刺激并進行食管瘺的修補之外，專業、規范化的護理也是患者痊愈的保證。

參考文獻

金敏華，蔣美琴.頸椎前路植骨融合內固定術圍手術期的護理[J].現代護理，2003，7（12）：1-2.

曹師鋒，賈連順.頸椎內固定手術的并發癥[J].中華骨科雜志，2000.20（8）：500

郝建橋，王樂潤，陳國林.頸椎前路鋼板螺釘滑脫致食道瘺1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（12）：759

Xu J， Zhong Y， Jing D Preoperativeentera]immunonutritionimproves postoperative outcome in patients with gastIointestinal cancer.World J Surg，2006，30（7）：12841289.

袁文，歐陽躍平，賈連順.頸椎前路鋼板螺釘滑脫致食管瘺一例報告[J].第二軍醫大學學報，2000，7；659.

孫衍慶.現代胸心外科學[J].北京：人民軍醫出版社，2000：506-511.