逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折

張銀濤

【摘 要】目的：探討逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折的療效。方法：本組應用逆行交鎖髓內釘，結合手法復位、有限切開復位加C型臂X線機透視和小切口經皮等微創技術，治療股骨遠端骨折。按AO/ASIF標準分類：A型骨折12例，C1和C2型骨折6例。固定18例股骨遠端骨折。結果：術后隨訪6～20個月，骨折全部愈合，無膝內翻及外翻無嚴重并發癥，優11例，良5例，可2例，療效滿意。結論：股骨遠端骨折應用逆行交鎖髓內釘固定，掌握其手術適應證，術中在C型臂X線機透視下使骨折確切復位，注意股骨遠端的力線恢復，膝關節功能滿意。

【關鍵詞】股骨遠端骨折；逆行交鎖髓內釘；內固定

【中圖分類號】R473.56 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）04--02

股骨遠端骨折的治療較為困難，往往導致膝關節功能障礙，甚至出現殘疾。本組自本院2007年3月至6月，應用逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折24例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男12例，女6例；年齡26～61歲，平均35.2歲。受傷原因： 騎摩托撞傷6例，汽車撞傷9例，高處墜落傷3例。左側10例，右側8例。其中開放傷2例。按AO/ASIF標準分類：A型骨折12例，C1和C2型骨折6例。合并腦外傷 3 例，合并其他部位骨折3例。所有病例均在傷后1周內手術。

1.2 手術方法 采取硬膜外連續麻醉或全麻，仰臥體位，患側用氣囊止血帶。2例開放骨折均在8h內一期清創行骨折復位內固定術。閉合骨折在C型臂X線機監護下閉和復位內固定5例，小切口輔助復位內固定11例。屈膝45°～60°，墊高股骨遠端以利于骨折復位，自髕骨下極至脛骨結節作縱切口，從正中劈開髕韌帶進入關節腔，于髁間窩后交叉韌帶附著點前方0.5～1cm 確定進針點。C型骨折采用膝前正中切口小于5cm和髕內側關節囊進入關節腔，復位關節內骨折塊，克氏針臨時固定髁間骨折，拉力螺釘固定髁部后去除克氏針，但要留出主釘打入位置。沿股骨縱軸方向鉆孔并沿導針擴髓后，選擇長度和直徑都合適的逆行交鎖髓內釘主釘逆行置入。安裝定位器，遠近端分別安裝2枚鎖釘。C型臂X線機透視下見骨折復位滿意，主釘和鎖釘位置正常后，沖洗關節腔。本組6例骨折粉碎嚴重，有骨缺損，采用自體髂骨植骨。

1.3 術后處理 術后所有病人均未行石膏托固定，術后疼痛消失即行股四頭肌等長功能鍛煉。7～15d后下肢膝關節CPM 功能鍛煉，膝關節鍛煉至90°后開始行膝關節主動和被動相交替的膝關節功能鍛煉。平均4周開始不負重下地站立和行走。所有患者均在X線顯示骨折愈合后開始完全負重。

2 結果

本組病例術后X線顯示股骨遠端骨折位置好，所用病例隨訪6～20個月，平均14 個月，骨折均愈合，愈合時間4～6個月，平均5個月，所有病例未發生感染、畸形愈合、主釘和鎖釘斷裂，未出現關節腔內感染等并發癥。膝關節活動95°～135°，95°為C型骨折1例。根據 Merchan 膝關節功能評分標準〔1〕：優11例（膝關節伸至15°，屈至130°，無疼痛及行走障礙），良5例（膝關節伸至30° 屈至120°，偶有疼痛及輕度行走障礙），可2例（膝關節伸至40°，屈至90°～110°，活動疼痛及中度行走障礙），優良率88.8%。

3 討論

股骨遠端骨折是關節周圍的骨折，治療上要求骨折解剖復位、堅強內固定和關節早期功能鍛煉，以達到關節功能的最大程度的恢復。以往多采用95°髁鋼板及動力髁螺釘治療股骨髁上骨折和髁間骨折，兩種內固定也是目前應用比較廣泛的內固定材料，但對術者的要求比較高，髁鋼板的瞄準系統需要三維平面的準確定位，入釘點要求嚴格，只要其中一個方向出現偏差，將導致骨干軸線的偏移，出現膝關節內翻、外翻、旋轉畸形及鋼板斷裂等并發癥。他們存在操作復雜、創傷大、感染率高，對骨質疏松及髁間嚴重粉碎骨折難以達到有效固定，鋼板應力遮擋大，去除鋼板后易發生再骨折。

手術要點：

（1）進針點的確定非常重要，是手術的關鍵。要求在髁間切跡的中央進針，在后交叉韌帶的前方，確保進針點位于股骨兩髁的正中心。要參照股骨髁來調整髓內釘入口 的對線方向，因此時股骨干尚未與股骨髁完全復位，故不應將股骨干作為參照，否則易導致膝內外翻畸形。

（2）對于手法復位失敗的閉和骨折采用小切口或有限切口。術中應注意骨折復位與保護骨折塊血供并重的原血運破壞其不利因素可能遠大于解剖復位帶來的好處，故術中應摒棄為解剖復位而大量剝離骨膜及骨折塊上軟組織的方式。

（3）髓內釘尾應以距關節軟骨面下2～5mm 為準，釘尾過長可造成膝關節屈曲時與髕骨撞擊，過深可導致二次取釘困難。

（4）入釘方向應有5°～10°的外翻角，如果與股骨髁關節面垂直，會出現內翻畸形。〔1〕正確的方向是在C型臂X線機透視下正側位均在股骨干髓腔的軸心。對于關節周圍的骨折，術后早期關節功能鍛煉是防止關節功能障礙的關鍵。股骨逆行交鎖髓內釘可靠的固定為早期功能鍛煉提供了保證，應強調早鍛煉，晚負重的原則。

膝部疼痛及膝關節活動受限是應用逆行交鎖髓內釘術后最常見的并發癥。除了股骨髁部骨折和膝關節韌帶結構損傷的因素外，其中逆行穿釘路徑引起的髕腱炎及膝關節內外異位骨化、黏連而導致的關節攣縮是其主要原因。為了減少并發癥的發生，術中不能損傷股四頭肌的伸膝裝置，不剝離髕上囊，用可吸收絲線縫合關節囊。〔2〕手術結束前應注意清理關節內碎屑，以免引起術后關節交鎖和關節面磨損。逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折雖然有髕骨撞擊綜合征，遠期后交叉韌帶機化，髕下脂肪墊勞損，關節軟骨退化等問題。但其操作簡單、創傷小、影響骨折周圍血運少，利于骨折愈合的特點，特別適合A、C1和C2型骨折，掌握其適應證就可取得較好的療效。

參考文獻

趙昌平，馮和林，張英澤，等.逆行交鎖髓內釘結合CPM治療股骨遠端骨折〔J〕.實用骨科雜志，2006，12（3）：252.

廖浩，方煌，陳安民，等.60例四肢長管骨骨不連的原因分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2005，13（16）：12.