1例左下肢股動靜脈人造血管內瘺的護理

陸世穎 李海蘭 黃玲 何蓓蓓 曾紅蓮 梁坤鳳

【摘 要】目的：探討下肢人造血管內瘺在維持性血液透析患者中的護理及應用情況。方法：對1例維持性血液透析患者下肢股動靜脈人造血管內瘺進行全面的護理，包括術前準備及術后并發癥的處理；首次內瘺使用時機，穿刺內瘺的方法，拔針止血的時間，同時給予健康指導等。結果：該患者行下肢人造血管內瘺術后出現腫脹，但無血栓、感染等并發癥發生，目前使用下肢動靜脈人造血管內瘺行血液透析治療40余次，人造血管內瘺功能良好。結論：護理人員熟練掌握人造血管內瘺的護理及維護方法，可有的效保護人造血管內瘺，延長內瘺使用壽命，確保透析有效進行。

【關鍵詞】股動靜脈；人造血管內瘺；護理

【中圖分類號】R57.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

對于維持性血液透析（hemodialysis，HD）的患者，血管通路是患者的“生命線”，而理想的血管通路是HD順利進行的必備條件，血管通路應首選自體動靜脈內瘺（AVF）。對于屢次自體內瘺手術失敗后無法成立自體內瘺的患者，血管通路專家共同認為人造血管移植物動靜脈內瘺（AVG）是再造生命線的最佳選擇。[1]但由于人工血管動靜脈內瘺相對于自體（AVF）容易出現內瘺栓塞、感染、狹窄、假性動脈瘤等并發癥，并且人造血管壁纖維受損后不能修復。所以護理人員要熟練掌握人造血管內瘺的護理、穿刺方法及相關并發癥的處理，對延長人工血管動靜脈內瘺使用壽命非常重要[2]。但目前國內外臨床已陸續開展該項技術，但相關的護理經驗尚缺乏。我科于 2017年5月30日接收了1例成功建立和使用下肢人造血管內瘺的患者。在科醫護人員的細心照護下，內瘺功能良好，目前患者已成功透析80余次，現將護理經驗總結如下：

1 病歷資料

患者男性，38歲，漢族，身高160cm，體重85kg，因“規律血透13年余，為重新建立血透通路”于2017-05-30非急診步行入院。入院時生命體征正常。患者于2004年04月診斷為慢性腎功能不全 尿毒癥期。患者曾行左上肢橈動脈直接穿刺術；腎臟移植術及切除術；假性動脈瘤形成及切除術；左右頸內靜脈長期及臨時血透導管置入及拔除術，現患者為重新建立血透通路至我院門診就診，擬“尿癥”收住我科。患者因上腔靜脈阻塞，不宜再次行上肢動靜脈內瘺術、頸內靜脈長期血液透析導管置入術，患者不考慮腹膜透析。于2017-06-20在我科行左下肢股動靜脈人造血管內瘺術，術后內瘺可捫及震顫，聞及血管雜音。2017年8月14日首次在我科使用人造血管內瘺，2017年9月1日順利出院。

2 術前宣教

患者做人工血管前，要了解患者血管的通暢情況，術前要做血管造影，造影前告知患者造影的作用和必要性，造影后肢體要制動12小時，臥床24小時。做人造血管術前3天開始皮膚消毒，用碘伏消毒液消毒手術側整個肢體，每天一次，消毒后用紡紗包裹。

3 人工血管建立情況

根據患者血管條件，采用聚四氟乙烯人造血管，選擇左側股動脈、股靜脈與人造血管“U”型吻合口行移植內瘺術。在左大腿中段作一縱行切口，切口長8CM，分離股動靜脈約4CM，人造血管一端與股靜脈行端側吻合；分離動脈1.5CM，再將人造血管另外一端與動脈端行端側吻合。

4 術后護理

患者術后第1天，麻醉藥過后，會感覺疼痛，要做好宣教，分散病人注意力緩解疼痛；同時注意定時監測血壓，血壓維持基礎壓范圍20%，過高容易引起內瘺出血，過低，內瘺容易栓塞；及時檢測患者體溫。每天至少3次觀察內瘺是否腫脹，觸摸是否有震顫、皮溫有無異常、穿刺點周圍有無凸起，聽診是否有吹風樣雜音雜音等表現。無明顯滲血情況下，隔天打開傷口換藥要看內瘺口周圍是否有無紅、腫、熱、痛等感染表現，肢端血運是否良好，敷料是否有滲血滲液；敷料隨臟隨換，預防感染。

5 術后并發癥觀察及護理

水腫 患者術后3天-56天內患者有不同程度的臂腫脹及疼痛。為減輕組織液滲出，平時注意抬高患肢，避免彎曲、受壓。此外，用50%硫酸鎂溶液濕敷或馬鈴薯，可減輕腫脹和疼痛； 感染及血栓形成 患者由于及時給予預防，未出現感染和血栓形成。術后1周內常規應用抗生素預防感染，并口服腸溶阿斯匹林3～7 d。

6 人造血管使用的護理：

6.1 人造血管評估

由于術后有明顯水腫，且過早使用易造成移植物吻合口狹窄、出血、感染及血栓形成，故首次應在人造血管移植 3-4周。[3]使用前應充分評估人造血管內瘺通暢性，有無感染，并與手術醫生聯系，研究血流方向，血管走行。由于水腫明顯，第一次穿刺時將皮膚下壓，盡量將人造血管表淺，并用記號筆標記，確保穿刺成功率。

6.2 穿刺點選擇

該患者的2個穿刺點均選擇在人造血管上方，取向心方向，動脈穿刺點距動脈吻合口5cm 以上，兩穿刺點距離不小5cm，避免造成血液重復循環降低透析效果。動靜脈水平方向相距 2cm 以上，利于透析結束時壓迫血管。由于水腫嚴重，開始內瘺穿刺應以適宜角度進針，保證穿刺成功，水腫消退后以 45 度進針為好，針尖斜面向上，刺入皮膚有鈍感后觸及人造血管，當有空洞感時穿入人造血管，應放低針尖角度，將針頭放入，粘貼牢固。操作時嚴格執行無菌操作。人造血管無再生能力，不可定點穿刺，穿刺點與針眼相距 5cm，以免纖維斷裂。

6.3 拔針后處理

拔針時先輕撤針尖，待離開皮膚瞬間將無菌棉卷壓迫在皮膚穿刺點稍上，即針尖進人造血管處，力度以既保證不出血，又能在棉卷兩端有搏動或震顫。因下肢較上肢壓力大，患者下機后不可立即站立，以免造成出血或皮下血腫。壓迫 20min，取下棉卷，觀察有無出血并保持內瘺通暢。囑患者不可重壓穿刺部位，以免穿刺點不愈合或瘺閉。

參考文獻

黃玲，彭小梅，葉琨，李家燕，鄺亞瑩，李海蘭.人造血管移植物動靜脈內瘺護理及維護管理研究進展[J].微創醫學，2017，12（4）：518-520，565.

王好 ，翟翠球 ，李佛蘭，等.維持性血液透析患者應用人造血管內瘺的護理[J].廣東醫學，2006，27（2）：300-301.

蔣月云，張舜英，何燕萍.人造血管內瘺在帆液透析中的應用與護理[J].中國實用護理雜志，2004，6（6A）：16.