不同深靜脈穿刺方法在心內科重癥患者中的應用研究

楊桂強

【摘 要】目的：探討在心內科重癥患者應用經腋靜脈、經鎖骨下靜脈及經頸內靜脈行深靜脈穿刺方法的臨床差異，為穿刺方法選擇提供客觀依據。方法：采用前瞻性病例對照研究方法，將需行深靜脈穿刺的重癥患者隨機分為腋靜脈穿刺（AVP）組、鎖骨下靜脈穿刺（SVP）及頸內靜脈穿刺（IJVP）組，每組80例患者，分別進行SVP、IJVP 及AVP，比較各組患者穿刺成功率、穿刺成功次數占總穿刺次數百分比、置管操作時間、穿刺并發癥發生率、非計劃導管脫落發生率等。結果：三組在穿刺成功率、穿刺成功次數占總穿刺次數百分比、置管操作時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。AVP組并發癥發生率最低，SVP 組并發癥發生率最高，IJVP 組非計劃導管脫落率最高 （均P<0.05）。被動半坐臥位時，AVP 組穿刺成功率最高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于心內科需較長時間留置靜脈導管和不能平臥患者，經腋靜脈穿刺可作為行中心靜脈置管的首選入路。

【關鍵詞】深靜脈穿刺； 鎖骨下靜脈穿刺； 頸內靜脈穿刺； 腋靜脈穿刺

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04-0-01

深靜脈穿刺置管術是經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔，利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途，是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。本文擬探討在心衰患者應用經腋靜脈、經鎖骨下靜脈及經頸內靜脈行深靜脈穿刺方法的臨床差異，為穿刺方法選擇提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年10 月至2017 年4月因在我院心內科住院需行深靜脈穿刺的重癥患者240例，男137 例，女103 例，隨機分為3 組： 腋靜脈穿刺（Axillary Vein Puncture，AVP）組、鎖骨下靜脈穿刺（subclavian vein puncture，SVP）及頸內靜脈穿刺（internal jugular vein puncture，IJVP）組，每組80 例患者。排除標準： 穿刺部位存在血管損傷；穿刺處感染或污染重；穿刺部位有皮膚病；患者心理抵觸劇烈抵抗；凝血機制障礙。

1.2 方法

采用前瞻性病例對照研究，隨機對入選患者分別采用AVP、SVP及IJVP按穿刺標準操作給予穿刺置管，導管均為一次性使用中心靜脈導管（佛山特種醫用導管有限責任公司 CF-B 16a×20cm）。研究指標包括：患者體重指數、患者配合程度、患者體位、穿刺成功率、穿刺成功次數占總穿刺次數百分比、置管操作時間（指從開始穿刺到固定導管結束時間）、穿刺并發癥發生率、非計劃導管脫落發生率[1]。

1.3 統計學分析

應用SPSS 16.0 統計軟件，計量資料以 表示，采用t檢驗或方差分析，計數資料用 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 AVP組、SVP 組及IJVP組在患者年齡、性別、體重指數、是否配合及患者體位等方面差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同穿刺方法的臨床指標及并發癥分析 三組在穿刺成功率、穿刺成功次數占總穿刺次數百分比、置管操作時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。并發癥包括誤入動脈、氣胸、血胸、導管堵塞、靜脈血栓、靜脈炎等。AVP組并發癥發生率最低，SVP 組并發癥發生率最高，三組間差異有統計學意義（P<0.05）。與AVP和SVP 組相比，IJVP 組非計劃導管脫落率最高差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 不同體位下穿刺成功率比較 平臥位時AVP組、SVP 組及IJVP組穿刺成功率差異無統計學意義（P>0.05）。被動半坐臥位時，AVP 組穿刺成功率最高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前臨床中心靜脈置管常選用鎖骨下靜脈和頸內靜脈進行穿刺，但這兩種靜脈入路均有較大的缺點。鎖骨下靜脈穿刺不當易誤穿鎖骨下動脈，由于鎖骨遮擋，不能直接壓迫止血而造成血胸等嚴重后果，穿刺不當還可穿破胸膜造成氣胸以及刺傷鄰近神經等；此外，經鎖骨下靜脈植入心臟起搏器時易發生鎖骨下擠壓綜合征等嚴重并發癥，且因穿刺部位過于靠近胸骨而可能導致電極置入操作困難。頸內靜脈置管由于穿刺時頭位轉動大，造成病人不適，置管后限制病人活動度，病人不易接受，且低位穿刺仍無法避免氣胸，誤傷頸總動脈和神經等并發癥[2]。近年來經腋靜脈穿刺得到了大家的重視。腋靜脈由貴要靜脈與肱靜脈匯合而成，是鎖骨下靜脈向外的延續，其進入胸廓內鎖骨下部后即稱為鎖骨下靜脈。理論上，經腋靜脈行中心靜脈穿刺置管具有誤穿動脈幾率低、氣胸發生率低和行心臟起搏器置入時，不會形成擠壓等優勢。

心內科在搶救循環衰竭等危重病人、測量中心靜脈壓、快速擴容、經靜脈放置心臟起搏器等時均需要行中心靜脈穿刺置管術。此外，心內科進行中心靜脈置管術操作還具有以下特殊性：部分患者因為嚴重心衰，不能平臥，這給進行中心靜脈穿刺置管術增加了難度；因重癥心衰患者需監測中心靜脈壓評估血容量、前負荷及右心功能的變化，以指導擴容、避免輸液過量和不足以及指導利尿的應用等，需留置的中心靜脈導管時間都較長等。因此，探索心內科進行中心靜脈穿刺置管術適合的入路具有臨床意義。

本研究采用前瞻性病例對照研究，隨機對入選患者分別采用AVP、SVP及IJVP按穿刺標準操作給予穿刺置管，結果顯示：三組在穿刺成功率、穿刺成功次數占總穿刺次數百分比、置管操作時間方面差異無統計學意義。AVP組并發癥發生率最低，非計劃導管脫落率與SVP 組相當，均低于IJVP 組，差異有統計學意義。可見在需較長時間留置的中心靜脈導管的心內科患者中，經鎖骨下靜脈和腋靜脈穿刺應優先考慮。而經腋靜脈穿刺并發癥發生率最低，應作為首選。本研究結果還顯示示：平臥位時AVP組、SVP 組及IJVP組穿刺成功率差異無統計學意義，但在被動半坐臥位時，AVP 組穿刺成功率最高，差異有統計學意義。提示經腋靜脈穿刺也可作為嚴重心衰不能平臥患者行中心靜脈置管的首選入路。

綜上，在本研究中，經腋靜脈穿刺行中心靜脈置管術與經頸內靜脈和鎖骨下靜脈穿刺相比，具有無明顯并發癥的發生、不易脫落、受病人體位影響小等優點，值得在心內科推廣應用。

參考文獻

李曉飛，常曉林，張波等.不同深靜脈穿刺方法在急診休克患者中的應用對照[J].河北醫藥，2016，（4）：588-590.

李義賢，林志強，李喜榮等.經胸前區腋靜脈穿刺置管的臨床探討[J].臨床麻醉學雜志，2004，20（1）：24-25.