HIV感染合并肺結核患者的臨床特征和生存時間觀察及其死亡影響因素分析

周 紅，王文平，楊 鳳

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染是全球性公共衛生問題，據全球流行病學調查結果顯示，在2012年全球感染HIV人數高達3530萬，且發病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。HIV感染本身并不兇險，但是由免疫功能低下而導致的多種并發癥是致死的主要原因，其中肺結核是最主要的機會性感染，也是引起病死率增加的重要原因[3-4]。有研究報道，在HIV感染者中約50%因肺結核而死亡，已在全球范圍內引起廣泛重視，目前臨床上對于HIV感染尚無根治性治療方法[5]。本研究通過探討HIV感染合并肺結核患者的臨床特征和生存時間及分析其死亡影響因素，旨在為延長HIV感染合并肺結核患者生存時間提供參考，研究報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對我院2015年1月—2017年2月確診的142例HIV感染合并肺結核患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男118例，女24例；年齡22～71(43.63±13.26)歲。①納入標準：均經蛋白免疫印跡法確診為HIV陽性攜帶者，且均符合中華醫學會結核病學會制定的診斷標準[6]；均能正常的交流和聽寫、閱讀。②排除標準：合并嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；合并血液系統疾病或急性感染者；在治療期間因非疾病原因死亡者。

1.2方法 ①資料收集：記錄所有患者的年齡、性別比例、學歷等一般情況及感染途徑、CD4+ T淋巴細胞計數、結核抗體、結核菌素試驗、感染途徑、HIV確診時間等。②隨訪與分組：所有患者均隨訪至2017年9月，治療結束的當天開始到死亡或末次隨訪時間為生存時間，隨訪方式包括電話、門診等。并根據預后情況分為死亡組(26例)和存活組(116例)，比較兩組的上述臨床資料差異，并探討影響患者預后的相關因素。

2 結果

2.1發病特征 本組HIV感染合并肺結核患者中有56例患者既往未行HIV相關檢查，住院期間首次確診HIV；86例患者既往確診HIV(確診到發病時間為1個月～10年)。HIV感染急性期0例，無癥狀期12例(8.45%)，艾滋病期130例(91.55%)。其中以咳嗽為首發癥狀者72例(50.70%)，發熱為首發癥狀者60例(42.25%)，氣促、胸悶為首發癥狀者6例(4.23%)，咯血為首發癥狀者4例(2.82%)。

2.2臨床特征 影像學檢查示，肺結核活動性感染灶124例(87.32%)，主要表現為肺部斑點狀、斑片狀、粟粒狀、空洞樣及干酪樣陰影；未見明顯活動性感染灶18例(12.68%)。70例(49.30%)患者CD4+ T淋巴細胞計數<50個/mm3，58例(40.84%)患者為50～199個/mm3，12例(8.45%)患者為200～499個/mm3，2例(1.41%)患者≥500個/mm3。血清結核抗體陽性12例(8.45%)，陰性130例(91.55%)。結核菌素試驗陽性16例(11.27%)，陰性126例(88.73%)。痰涂片查見抗酸桿菌16例(11.27%)。

2.3隨訪及預后 隨訪到2017年9月共有26例(18.31%)患者死亡，中位總生存期為4.58個月(95%CI：2.36，6.89)。

2.4一般資料比較 死亡組和存活組在確診HIV的年齡、感染途徑、首次CD4+ T淋巴細胞計數和有無抗病毒治療方面比較差異均有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 兩組HIV感染合并肺結核患者的一般資料比較

注：HIV為人類免疫缺陷病毒

2.5死亡影響因素分析 Cox比例風險回歸模型分析結果顯示，確診HIV的年齡≥40歲、其他感染途徑、首次CD4+ T淋巴細胞計數低以及未進行抗病毒治療是影響HIV感染合并肺結核患者死亡的獨立危險因素(P<0.01)。見表2。

表2 HIV感染合并肺結核患者死亡影響因素的Cox比例風險回歸模型分析

注：HIV為人類免疫缺陷病毒

3 討論

HIV可對人體的免疫系統造成破壞，最終使機體免疫功能降低，增加機會性感染的危險性，其中肺結核是HIV感染者最為常見且嚴重的機會性感染[7-8]。HIV感染合并肺結核患者在臨床上的首發癥狀以長期低熱、咳嗽為主，其次還可表現為盜汗、咯血、氣促等肺結核癥狀，在影像學上多顯示有活動性感染灶，表現為肺部斑點狀、斑片狀、粟粒狀、空洞樣及干酪樣陰影等[9-10]。在本組HIV感染合并肺結核患者中首發癥狀為咳嗽72例、發熱60例，影像學檢查示124例有活動性感染灶，也與上述研究相符。CD4+ T淋巴細胞反應機體的細胞免疫功能，而本組HIV感染合并肺結核患者中CD4+ T淋巴細胞計數<200個/mm3者有128例(90.14%)，表明大多患者存在細胞免疫功能較低現象[11]。HIV和肺結核可相互促進使疾病惡化，嚴重威脅患者的生命，故對于延長HIV感染合并肺結核患者生命已成為臨床關注重點[12-13]。

本研究結果顯示，隨訪到2017年9月共有26例(18.31%)患者死亡，中位總生存期4.58個月，表明HIV感染合并肺結核患者病死率較高。有研究報道，結核病可增加HIV感染者80%的死亡風險，HIV感染合并肺結核患者死亡危險性約為單純HIV感染者的2.4倍[14]。本研究結果還顯示，確診HIV的年齡≥40歲、其他感染途徑、首次CD4+ T淋巴細胞計數低、未進行抗病毒治療是影響HIV感染合并肺結核患者死亡的獨立危險因素。確診HIV的年齡越大，即確診時間越晚的患者大多已屬于艾滋病期，此時機體免疫功能明顯降低，機會性感染的風險性也越大，生存時間也越短[15-16]。

HIV的感染途徑主要包括性傳播、血液傳播、母嬰傳播，在本研究結果中兩組性傳播途徑感染人數比例比較無差異，而如注射吸毒等血液傳播死亡風險性是性傳播的1.751倍。當CD4+ T淋巴細胞計數<200個/mm3就可能發生多種嚴重的機會性感染或腫瘤[17]。在本研究結果中首次CD4+ T淋巴細胞計數低患者的死亡風險性是CD4+ T淋巴細胞計數高的1.879倍，提示首次CD4+ T淋巴細胞計數較低患者的死亡風險性高[18]。在本研究結果中未進行抗病毒治療HIV感染合并肺結核患者死亡風險性是進行抗病毒治療患者的1.896倍，抗病毒治療可抑制HIV病毒的增殖，延緩病情進展，故可延長患者的生存時間[19-20]。本研究影響HIV感染合并肺結核患者死亡的4個獨立危險因素均與既往段振華等[21]的研究結果相符。

綜上所述，HIV感染合并肺結核患者首發癥狀以發熱、咳嗽為主，發病多處于艾滋病期，多數患者影像學結果顯示有活動性感染灶，確診HIV的年齡≥40歲、其他感染途徑、首次CD4+ T淋巴細胞計數低、未進行抗病毒治療是影響HIV感染合并肺結核患者死亡的獨立危險因素。臨床上應當注重并積極的普及健康教育，做好HIV感染者肺結核的篩查，可延長患者生存時間。

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