丙泊酚和七氟烷麻醉對老年胸外科手術患者術后認知功能的影響

劉愛華，尹 芳，田利川，王月新

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是一種常見的老年胸外科手術全身麻醉后中樞神經系統并發癥[1]。POCD的主要臨床表現為焦慮、人格錯亂、認知功能和記憶功能受損，患者喪失自理能力，給患者及家屬帶來嚴重的經濟和生活負擔[2-3]。隨著我國社會老齡化的加重，患病后接受手術治療的老年人不斷增多，POCD的發生率也隨之增加，其發生率為44%～61%[4]。曾有研究認為，麻醉方式對老年患者POCD的發生有一定程度的影響[5]。因此，本文研究了丙泊酚和七氟烷麻醉對老年胸外科手術患者術后認知功能影響，旨在為臨床降低POCD發生率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2016年12月在我院行胸外科手術的120例老年患者作為研究對象，其中男63例，女57例；年齡66～87(72.8±4.6)歲。①納入標準：年齡≥66歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；患者精神意識正常；麻醉前簡易精神狀態檢測量表(MMES)評分>23分；患者知情同意并簽署知情同意書。②排除標準：精神狀態異常者；有心理疾病史；合并其他臟器疾病者；自動退出本研究者。根據患者麻醉方式不同將其分為觀察組和對照組，每組60例。兩組的年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方式 兩組入室后開放靜脈通道輸注乳酸鈉林格注射液(10 ml/kg)及羥乙基淀粉液(6%)，同時檢測心率、血壓及血氧飽和度。觀察組靜脈注射芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉，靜脈滴注丙泊酚2 mg/kg；對照組靜脈注射芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉，吸入1%～4%七氟烷。根據心率、血壓和手術進展情況調節丙泊酚靜脈滴注速度及七氟烷吸入濃度，術中給予維庫溴銨、芬太尼維持麻醉。手術結束前30 min停用維庫溴銨，縫合皮膚時停用丙泊酚或七氟烷，手術結束后兩組均注射新斯的明0.02 mg/kg拮抗殘余肌肉松弛劑。

1.3觀察指標 ①認知功能評定：采用MMES對患者術前1 h以及術后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h和48 h進行評分，將術前評分與術后評分進行比較，若術后評分低于術前2分以上則判斷患者發生認知功能障礙[6]。②血清S100β水平：兩組術前1 h以及術后1 h、6 h、24 h、48 h和72 h分別取靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清S100β水平。③手術相關指標：記錄兩組手術時間、麻醉時間、恢復自主呼吸時間、睜眼時間、拔管時間等相關指標。④不良反應：觀察兩組的不良反應發生情況。

2 結果

2.1手術相關指標比較 兩組手術時間和麻醉時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組恢復自主呼吸時間、睜眼時間及拔管時間均短于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組行胸外科手術老年患者手術相關指標比較

注：觀察組給予靜脈滴注丙泊酚麻醉，對照組給予吸入七氟烷麻醉

2.2MMSE評分比較 術前1 h以及術后12 h、24 h和48 h，兩組MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 h、3 h和6 h，兩組MMSE評分均明顯低于術前1 h，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組行胸外科手術老年患者不同時間MMSE評分比較分)

注：觀察組給予靜脈滴注丙泊酚麻醉，對照組給予吸入七氟烷麻醉；MMES為簡易精神狀態檢測量表；與術前1 h比較，aP<0.05

2.3血清S100β水平比較 術前1 h，兩組血清S100β水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 h、6 h、12h、48 h和72 h，兩組血清S100β水平均明顯高于術前1 h，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組行胸外科手術老年患者不同時間血清S100β水平比較

注：觀察組給予靜脈滴注丙泊酚麻醉，對照組給予吸入七氟烷麻醉；與術前1 h比較，aP<0.05

2.4不良反應 觀察組出現嘔吐3例、眩暈5例，不良反應發生率為13.33%；對照組嘔吐10例、眩暈7例，不良反應發生率為28.33%。觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

隨著我國社會老齡化進程的加快，老年人患病率也隨之提高，而手術是治療老年人胸外科疾病的主要方式。然而，胸外科手術全身麻醉易并發POCD，在老年人群中發生率較高[7]。長時間持續的認知功能障礙能使患者喪失生活自理能力，對患者及家庭的生活質量造成嚴重的影響[8]。目前，臨床上對于影響POCD發生的因素尚未明確，有許多研究顯示，麻醉方式是影響POCD發生的原因，可能通過引起多巴胺、兒茶酚胺變化從而引發認知功能障礙[9-12]。因此，本文研究了丙泊酚和七氟烷麻醉對老年胸外科手術患者術后認知功能的影響。

丙泊酚和七氟烷是臨床上常用的兩種麻醉藥物，均具有起效快、麻醉效果好、恢復快、對人體生理功能損傷較小的優點。有研究報道顯示，丙泊酚通過激活γ-氨酪酸A受體功能實現全身麻醉，七氟烷則通過抑制N-甲基-D天冬氨酸受體實現全身麻醉[13]；雖然丙泊酚和七氟烷作用機制不同，但均會抑制中樞膽堿能系統功能，導致患者出現遺忘等認知能力受損的癥狀[2]。

本研究通過MMSE評分來判斷患者是否出現POCD，MMSE作為最佳認知功能缺損篩選工具，主要內容包括定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力[14-15]。本研究結果顯示，術后1 h、3 h、6 h，觀察組MMSE評分均高于對照組，兩組MMSE評分均較術前1 h降低，且術后12 h開始恢復到原來的認知水平。表明老年手術患者選擇丙泊酚麻醉對其認知功能的影響較小，且POCD發生率低。其原因是丙泊酚代謝速度優于七氟烷，對于體重指數較高的老年人群來說，丙泊酚停留在中樞神經系統的時間較短，減弱了藥物對機體生理功能的影響，從而降低了POCD的發生率。本研究結果還顯示，觀察組恢復自主呼吸時間、睜眼時間及拔管時間均短于對照組。這與丙泊酚藥物誘導迅速，作用時間短，蘇醒快等優勢有關[16]。而七氟烷在停藥時為維持腦電雙頻指數吸入濃度較高，可能是導致呼吸恢復、睜眼、拔管時間長于丙泊酚的原因。另外，觀察組不良反應發生率低于對照組。說明應用丙泊酚麻醉的安全性較高。

S100β是一種鈣結合蛋白，在血清中的水平與患者記憶力、注意力密切相關，可通過檢測S100β水平是否升高來判斷認知功能障礙的發生[17-18]，S100β水平過高可能造成神經細胞變性及誘導神經膠質細胞凋亡、壞死，從而引起認知功能障礙的發生[19-21]。本研究中，兩組術后各時間段血清S100β水平均明顯高于術前1 h，觀察組低于對照組。提示相對于七氟烷而言，丙泊酚麻醉引起的血清S100β水平升高幅度較小，故臨床使用丙泊酸麻醉可降低POCD的發生率。

綜上所述，丙泊酚和七氟烷均對胸外科手術老年患者術后認知功能存在一定影響。但丙泊酚恢復自主呼吸時間、睜眼時間、拔管時間較快，認知功能損傷較小，血清S100β水平升高程度低。臨床應根據患者情況合理選擇麻醉方式，從而降低POCD的發生率。

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