不同劑量羥考酮對老年腹腔鏡膽囊切除患者術后應激反應、炎性因子及認知功能的影響

劉旭江，許舒婭，朱亞妮

相關研究資料表明，手術是臨床治療膽囊相關疾病的常用方法，具體手術方法需要根據患者病情進行選擇；隨著腹腔鏡技術發展和廣泛應用以及手術經驗的積累，越來越多的患者選擇進行腹腔鏡手術[1]。曾有研究報道，腹腔鏡手術瘢痕小、創傷輕、恢復快、安全性高，更有利于患者術后及時恢復，符合現代外科發展的總趨勢和追求目標[2]。但大量病例資料顯示，由于在腹腔鏡膽囊切除術過程中均需建立氣腹，而氣腹會對患者的免疫功能、血流動力學等造成不同程度影響，使術后不良反應的發生率明顯增加[3]。且許多患者由于術后難以承受劇烈疼痛而引發機體強烈的應激反應，不利于手術恢復，嚴重情況下會威脅患者的生命[4]。近年有學者提出，選擇合適、安全、有效的麻醉方式以及麻醉藥物劑量，對手術治療以及術后恢復均存在著積極作用[5]。故本文通過回顧性分析200例老年腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料，旨在探討不同劑量羥考酮對患者術后應激反應、炎性因子及認知功能的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年8月—2017年8月宜昌市中醫醫院收治的200例老年腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料。①納入標準：所有患者均符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[6]；年齡60～78歲；術前患者意識正常；患者及家屬均對本次研究知情并簽署知情同意書；一般臨床資料完整者。②排除標準：合并原發性心、肝、肺、腎等疾病患者；對阿片類藥物過敏者；存在精神障礙者；近1個月內服用過鎮痛、鎮靜藥物者。根據藥物劑量不同將200例患者分為A組62例、B組70例和C組68例。A組男34例，女28例；年齡(60.02±7.86)歲；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級29例。B組男39例，女31例；年齡(60.28±7.06)歲；ASA分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級32例。C組男38例，女30例；年齡(60.63±7.01)歲；ASA分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級31例。3組的性別、年齡和ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 3組術前均禁食、禁飲8 h。入手術室后，監測患者的生命體征，予以面罩吸氧，開放靜脈通路。應用咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980025)0.4 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H20010368)1.5 mg/kg依次靜脈注射進行麻醉誘導；手術開始前，分別靜脈注射羥考酮(Mallinckrodt Inc，國藥準字：J20150115)，A組劑量為0.10 mg/kg、B組劑量為0.15 mg/kg、C組劑量為0.20 mg/kg，均將藥物稀釋至2 ml。麻醉維持：應用1%七氟醚(東莞市瓦里西化工有限公司，國藥準字：H34023152)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197)0.1～0.3 μg/(kg·min)吸入，并予以維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H19991172)0.05 mg/kg間斷靜脈注射。手術結束后所有麻醉藥物均停止輸注。

1.3觀察指標 觀察3組麻醉前、術后4 h、12 h和24 h的應激反應、炎癥因子及認知功能的變化情況。①應激反應：抽取患者空腹靜脈血5 ml，利用放射免疫沉淀試劑測量皮質醇(Cor)含量。利用酶聯免疫吸附法測量腎上腺素(E)含量，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。②炎性因子：患者均抽取空腹靜脈血5 ml，靜置30 min后3000×g離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和干擾素-γ(IFN-γ)水平，檢測試劑盒購自北京晶美生物工程公司，檢測過程嚴格按照說明書進行操作。③認知功能：采用簡明精神狀態量表(MMSE)進行評價[7]，包括定向能力、計算能力和注意力、語言能力、回憶能力以及記憶力5個方面，總分30分；評分27～30分提示認知功能正常，評分21～26分提示認知功能輕度障礙，評分10～20分提示認知功能中度障礙，評分≤9分提示認知功能重度障礙。④不良反應：記錄惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、呼吸抑制、瘙癢等不良反應發生情況。

2 結果

2.1應激反應情況比較 術后4 h、12 h、24 h，B組血清Cor和E水平明顯低于A、C組，且C組明顯低于A組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。A組術后4 h、12 h、24 h血清Cor和E水平與麻醉前比較差異具有統計學意義(P<0.01)，B組和C組術后4 h、12 h、24 h血清Cor和E水平與麻醉前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組老年腹腔鏡膽囊切除術患者不同時間點應激反應情況比較

注：A、B和C組給予羥考酮劑量分別為0.10、0.15和0.20 mg/kg；與A組比較，aP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.2炎性因子水平比較 術后4 h、12 h、24 h，B組和C組血清IL-6水平明顯低于A組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。術后12 h、24 h，B組和C組血清TNF-α水平明顯低于A組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。其余不同時間點3組間各指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組內不同時間點血清IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比較差異具有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 3組老年腹腔鏡膽囊切除術患者不同時間點炎性因子水平比較

注：A、B和C組給予羥考酮劑量分別為0.10、0.15和0.20 mg/kg；IL-6為白介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IFN-γ為干擾素-γ；與A組比較，aP<0.05

2.3認知功能情況比較 術后4 h、12 h、24 h，B組、C組MMSE評分明顯高于A組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)，而B組和C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組內不同時間點MMSE評分比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組老年腹腔鏡膽囊切除術患者不同時間點簡明精神狀態量表評分比較分)

注：A、B和C組給予羥考酮劑量分別為0.10、0.15和0.20 mg/kg；與A組比較，aP<0.05

2.4不良反應情況比較 A組發生惡心嘔吐、頭暈、嗜睡和瘙癢，各1例，不良反應發生率6.45%；B組發生惡心嘔吐1例、頭暈2例、嗜睡1例，不良反應發生率5.71%；C組發生惡心嘔吐7例、頭暈5例、嗜睡6例、瘙癢1例，不良反應發生率27.94%。A組和B組的不良反應發生率明顯低于C組(P<0.05)，而A組與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術具有切口小、痛苦少、損傷輕、住院時間短以及術后恢復快等優點，符合現今外科發展的總趨勢和追求目標[8]。近年來，隨著腹腔鏡技術在臨床的廣泛應用，目前已經成為行膽囊切除治療的主要術式[9-11]。大量病例資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術后會產生一定程度的疼痛，能加劇部分患者術后應激反應程度，導致術后恢復不良[12-13]。同時，全麻蘇醒拔管期也是麻醉的一個高危階段，如果麻醉減淺過快會引起患者躁動嗆咳，造成心肌耗氧量增加、心率增快、血壓升高等心血管異常反應，從而對麻醉效果、手術效果及患者預后產生較大影響，嚴重情況下會威脅患者的生命[14-15]。

既往研究表明，有30%～73%行腹腔鏡膽囊切除術治療的患者術后仍然需要接受阿片類鎮痛藥治療，而選擇合適、安全、有效的麻醉方式以及麻醉藥物劑量，對患者手術治療以及術后恢復均有著積極作用[16-17]。

據國內外研究報道表明，阿片類藥物是臨床上治療急性疼痛的首選藥物，且臨床效果已被大量研究證實，尤其阿片類藥物中的羥考酮對于內臟痛的鎮痛效果比應用單一μ受體激動藥效果顯著[18-20]。但是，羥考酮在應用過程中也會出現呼吸抑制、惡心嘔吐、胸悶等不良反應情況，從而影響鎮痛效果[21-22]。有學者指出，不僅合適、安全、有效的麻醉方式，對手術治療和術后恢復存在著積極的作用，而且合適的藥物劑量在發揮良好的鎮痛效果、降低不良反應方面也起著關鍵作用[23-24]。因此，本研究探討了0.10 mg/kg、0.15 mg/kg、0.20 mg/kg羥考酮對老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后應激反應、炎性因子及認知功能的影響。

本組研究結果顯示，術后4 h、12 h、24 h，B組和C組血清IL-6水平明顯低于A組。術后12 h、24 h，B組和C組血清TNF-α水平明顯低于A組。表明手術開始前予以0.15 mg/kg和0.20 mg/kg的羥考酮能夠有效抑制炎性因子IL-6、TNF-α的釋放，其原因可能與羥考酮降低了細胞內cAMP的含量，干擾了細胞炎性因子的合成和釋放有關[25-26]。本研究還發現，術后4 h、12 h、24 h，B組血清Cor和E水平明顯低于A、C組，且C組明顯低于A組。該結果說明應用0.15 mg/kg羥考酮能減輕拔管期引起的應激反應，降低患者術后血清E和Cor水平。本組研究數據還顯示，術后4 h、12 h、24 h，B組、C組MMSE評分明顯高于A組，而B組和C組比較差異無統計學意義。說明術前應用0.15 mg/kg和0.20 mg/kg的羥考酮能改善患者術后認知功能障礙，且這兩種劑量對認知功能障礙的改善效果差異不大。同時本研究發現，A組和B組的不良反應發生率明顯低于C組，而A組與B組比較差異無統計學意義。說明術前應用0.10 mg/kg和0.15 mg/kg的羥考酮對患者安全性較高。故本文認為，處于療效、安全性以及經濟效益的考慮，推薦羥考酮的使用劑量為0.15 mg/kg。

綜上所述，老年腹腔鏡膽囊切除術患者術前靜脈注射羥考酮0.15 mg/kg對患者的認知功能恢復較為理想，同時能夠明顯抑制術后的應激反應，維持促炎與抗炎細胞因子平衡，且安全性高。

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