小氣道功能在協助診斷咳嗽變異性哮喘及療效、睡眠質量評估方面的價值

魏萍 李大治 涂思義

(1.福建中醫藥大學，福州,350108； 2.福建省第二人民醫院，福州,350003)

咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma，CVA)雖常因接觸致敏源、冷空氣或特殊氣味等誘發發作或加重，但不同于以喘息、氣促、雙肺彌漫性哮鳴音為表現的典型哮喘，而是以慢性咳嗽為唯一或主要癥狀而呈現出的特殊的、不典型的哮喘，且查體難以發現哮鳴音，初期肺功能往往正常，臨床經常漏診或被誤以為呼吸道感染性疾病、慢性咽炎等而長期接受抗生素、止咳藥等治療，不僅嚴重干擾患者正常的工作、生活，還使得患者睡眠質量嚴重受損，而睡眠質量的降低又進一步加重病情進展，不利于患者預后。CVA約占慢性咳嗽1/3[1]，若未及時干預治療，部分患者持續存在的氣道炎癥將導致病情發展為典型的喘息，因此早診斷、早治療對于控制病情及預防疾病進展為喘息、氣道重塑和慢性氣流阻塞均有著重要意義。目前，CVA的診斷尚缺乏統一標準，主要包括4個方面：慢性咳嗽(尤其是夜間刺激性干咳)；氣道反應性檢查陽性；抗哮喘治療反應；排除其他慢性咳嗽。臨床上因技術要求、設備限制等原因導致氣道反應性檢查難于開展或易出現假陰性，導致其協助臨床診斷CVA的價值受限制。實際上，為了早診斷、早治療及減輕患者四處求診帶來的經濟和心理壓力，臨床上有必要立即對存在小氣道阻塞卻無法行氣道反應性檢查的疑似CVA的患者進行診斷性抗哮喘治療，并且通過抗哮喘治療反應來推斷疾病診斷是很有意義的。

我們前期研究發現CVA患者小氣道阻塞尤其顯著[2]。本文旨在通過比較行氣道反應性檢查和未行氣道反應性檢查的CVA患者抗哮喘治療前后小氣道功能和咳嗽的變化，進一步證實小氣道功能在協助CVA診斷及評價診斷性抗哮喘治療療效方面的重要價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月福建省第二人民醫院門診收治的CVA患者50例，其中支氣管激發試驗(BPT)陽性的CVA患者(BPT組)23例，未行BPT但存在小氣道阻塞的CVA患者(非BPT組)27例，2組間性別比、平均年齡、病程、基礎肺功能等比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 1)全部患者均持續2月以上頻繁夜間刺激性干咳，抗生素及止咳藥醫治失敗；2)規范吸入信必可(2吸/次，2次/d)、且持續治療半年以上、依從性好、每3個月定期復查肺功能。

1.3 排除標準 1)典型哮喘;2)呼吸道感染;3)其他慢性咳嗽;4)嚴重心腦血管疾病，肺大泡，依從性差。

1.4 研究方法

1.4.1 指標 第1秒用力呼氣量(FEV1)，呼氣峰流量(PEF)，最大呼氣中期流速(MMEF)，50%、25%肺活量時最大呼氣流速(MEF50、MEF25)。匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評估2組患者睡眠質量，分值范圍為0～18分，分值越高表示睡眠質量越差。

1.4.2 步驟 所有操作均由本院肺功能室同一專業技術操作人員進行。受試者檢測前24 h停用相關治療藥物，至少讓受試者做3次基礎肺功能(即F-V曲線)，電腦根據受試者年齡、身高、性別、體重顯示預計值，并自動選擇最佳F-V曲線與其比較。

1.4.3 咳嗽癥狀積分[3]

表1 CVA患者抗哮喘治療前后肺功能變化

注：BPT組，與治療前比較，*P<0.05；與治療3個月比較，△P<0.05；非BPT組，與治療前比較，▲P<0.05；與治療3個月比較，□P<0.05

表2 CVA患者抗哮喘治療前后咳嗽癥狀積分及PSQI評分比較

注：BPT組，與治療前比較，*P<0.05；與治療3個月比較，△P<0.05；非BPT組，與治療前比較，▲P<0.05；與治療3個月比較，□P<0.05

2 結果

2.1 肺功能比較 治療前、后2組間比較,差異均無統計學意義；2組治療后小氣道功能均較治療前顯著性改善，且療程越長，改善越顯著。見表1。

2.2 咳嗽癥狀積分比較 治療前、后2組間咳嗽癥狀積分比較,差異均無統計學意義；2組治療后日、夜咳嗽癥狀積分均較治療前顯著性下降，且療程越長，下降越顯著；與治療前比較，2組治療后PSQI評分均顯著下降。見表2。

3 討論

BPT是診斷CVA的重要條件[3]，抗哮喘治療有反應即可確診。該檢查對技術人員的技術要求較高，且近年由于激發試劑的安全問題及基層醫院設備條件受限，難于開展。支氣管舒張試驗(BDT)及PEF變異率雖也可以做為哮喘的診斷條件，但在哮喘(尤其是CVA)非急性發作期或近期已接受支氣管舒張劑、組胺受體拮抗劑治療的情況下，易出現假陰性，故用于診斷CVA的價值不高。在臨床運用上，BDT主要目的為判斷氣流受限是否可逆，更多用于哮喘與慢性阻塞性肺疾病的鑒別，而PEF主要目的為哮喘急性加重后監測恢復情況，及調整治療后評估治療反應。誘導痰細胞學檢查及呼出氣一氧化氮檢查均可用于評價哮喘氣道炎癥，但敏感性及特異性差別較大，在診斷CVA上有較大的局限性。故目前CVA的臨床診斷(尤其在基層醫院)更多基于其夜間刺激性干咳、吸入冷空氣或特殊氣味后可誘發或加重咳嗽、抗感染治療失敗、既往有過敏性鼻炎、肺功能提示小氣道阻塞等臨床特點，再根據診斷性抗哮喘治療反應來確診。目前臨床上較多運用咳嗽癥狀積分來評估療效，但評分表不同級別間難于區分，且主觀性較大。而萊切斯特咳嗽調查問卷表雖被指南推薦，但較為繁瑣，且易受被調查者的文化水平限制，在基層醫院不易開展。因此發掘和推廣新的臨床上易行、高效、特異性高、敏感性高的可用于協助診斷CVA及快速評估抗哮喘治療的治療反應的檢查手法是一件非常有意義的事情。

小氣道是指直徑<2 mm的細支氣管和終末支氣管，其結構和功能的改變組支氣管哮喘發病機制中起到重要作用。研究發現[4-5]，哮喘患者肺組織小氣道比大氣道存在更嚴重的炎癥反應和氣道重塑,小氣道管壁增厚導致管腔狹窄，更容易發生氣流阻塞，造成小氣道阻力增加。同時發現[6-8]任何程度的哮喘患者均存在小氣道阻力增加,小氣道功能異常是哮喘處于非穩定期的重要標志，并且影響哮喘患者的生命質量。筆者前期研究亦發現CVA患者肺功能異常以小氣道阻塞為主，反映小氣道的呼氣流速較反映大氣道的呼氣流速明顯下降，因此推斷小氣道功能對于CVA的診斷有重要價值。

CVA的臨床表現有別于典型哮喘，但氣道高反應性在其發病機制中同樣重要，因此產生的氣流阻塞亦是可逆性的。患者氣道高反應性的存在與否主要通過BPT來判斷，該操作復雜，臨床不易開展，而因氣道高反應性而導致的氣道痙攣是否可逆主要通過BDT來驗證，CVA患者大氣道阻塞不明顯，因此兩項檢測陽性率均低。小氣道功能檢查具有簡便易行，重復性好，主觀干擾因素少等優點，對于基層醫院而言其成本低、不需要太多技術支持、易于開展。本研究發現無論是BPT陽性的CVA患者，還是無條件行BPT但存在小氣道阻塞的CVA患者，規范抗哮喘治療后小氣道功能顯著改善，與咳嗽癥狀的改善一致，且療程越長，改善越顯著；此外，經相關治療后2組患者PSQI評分均顯著下降，提示積極的治療對哮喘患者睡眠質量的改善具有一定意義。相比于咳嗽癥狀積分，小氣道功能受主觀干擾少，進一步證實了小氣道功能在協助診斷CVA及其療效評估方面具有重要意義，尤其在無條件行氣道反應性檢查的基層醫院值得普遍推廣。

[1]Lai K,Chen R,Lin J,et al.A prospective,multicenter survey on causes of chronic cough in China[J].Chest,2013,143(3):613-620.

[2]魏萍.支氣管激發試驗在咳嗽變異性哮喘診治中的意義[J].醫藥前沿,2013(14)：222-223.

[3]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結核和呼吸雜志,2016,39(5):323-354.

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