小氣道功能在協(xié)助診斷咳嗽變異性哮喘及療效、睡眠質(zhì)量評估方面的價(jià)值

魏萍 李大治 涂思義

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州,350108； 2.福建省第二人民醫(yī)院，福州,350003)

咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma，CVA)雖常因接觸致敏源、冷空氣或特殊氣味等誘發(fā)發(fā)作或加重，但不同于以喘息、氣促、雙肺彌漫性哮鳴音為表現(xiàn)的典型哮喘，而是以慢性咳嗽為唯一或主要癥狀而呈現(xiàn)出的特殊的、不典型的哮喘，且查體難以發(fā)現(xiàn)哮鳴音，初期肺功能往往正常，臨床經(jīng)常漏診或被誤以為呼吸道感染性疾病、慢性咽炎等而長期接受抗生素、止咳藥等治療，不僅嚴(yán)重干擾患者正常的工作、生活，還使得患者睡眠質(zhì)量嚴(yán)重受損，而睡眠質(zhì)量的降低又進(jìn)一步加重病情進(jìn)展，不利于患者預(yù)后。CVA約占慢性咳嗽1/3[1]，若未及時(shí)干預(yù)治療，部分患者持續(xù)存在的氣道炎癥將導(dǎo)致病情發(fā)展為典型的喘息，因此早診斷、早治療對于控制病情及預(yù)防疾病進(jìn)展為喘息、氣道重塑和慢性氣流阻塞均有著重要意義。目前，CVA的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括4個(gè)方面：慢性咳嗽(尤其是夜間刺激性干咳)；氣道反應(yīng)性檢查陽性；抗哮喘治療反應(yīng)；排除其他慢性咳嗽。臨床上因技術(shù)要求、設(shè)備限制等原因?qū)е職獾婪磻?yīng)性檢查難于開展或易出現(xiàn)假陰性，導(dǎo)致其協(xié)助臨床診斷CVA的價(jià)值受限制。實(shí)際上，為了早診斷、早治療及減輕患者四處求診帶來的經(jīng)濟(jì)和心理壓力，臨床上有必要立即對存在小氣道阻塞卻無法行氣道反應(yīng)性檢查的疑似CVA的患者進(jìn)行診斷性抗哮喘治療，并且通過抗哮喘治療反應(yīng)來推斷疾病診斷是很有意義的。

我們前期研究發(fā)現(xiàn)CVA患者小氣道阻塞尤其顯著[2]。本文旨在通過比較行氣道反應(yīng)性檢查和未行氣道反應(yīng)性檢查的CVA患者抗哮喘治療前后小氣道功能和咳嗽的變化，進(jìn)一步證實(shí)小氣道功能在協(xié)助CVA診斷及評價(jià)診斷性抗哮喘治療療效方面的重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月福建省第二人民醫(yī)院門診收治的CVA患者50例，其中支氣管激發(fā)試驗(yàn)(BPT)陽性的CVA患者(BPT組)23例，未行BPT但存在小氣道阻塞的CVA患者(非BPT組)27例，2組間性別比、平均年齡、病程、基礎(chǔ)肺功能等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)全部患者均持續(xù)2月以上頻繁夜間刺激性干咳，抗生素及止咳藥醫(yī)治失敗；2)規(guī)范吸入信必可(2吸/次，2次/d)、且持續(xù)治療半年以上、依從性好、每3個(gè)月定期復(fù)查肺功能。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)典型哮喘;2)呼吸道感染;3)其他慢性咳嗽;4)嚴(yán)重心腦血管疾病，肺大泡，依從性差。

1.4 研究方法

1.4.1 指標(biāo) 第1秒用力呼氣量(FEV1)，呼氣峰流量(PEF)，最大呼氣中期流速(MMEF)，50%、25%肺活量時(shí)最大呼氣流速(MEF50、MEF25)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評估2組患者睡眠質(zhì)量，分值范圍為0～18分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4.2 步驟 所有操作均由本院肺功能室同一專業(yè)技術(shù)操作人員進(jìn)行。受試者檢測前24 h停用相關(guān)治療藥物，至少讓受試者做3次基礎(chǔ)肺功能(即F-V曲線)，電腦根據(jù)受試者年齡、身高、性別、體重顯示預(yù)計(jì)值，并自動(dòng)選擇最佳F-V曲線與其比較。

1.4.3 咳嗽癥狀積分[3]

表1 CVA患者抗哮喘治療前后肺功能變化

注：BPT組，與治療前比較，*P<0.05；與治療3個(gè)月比較，△P<0.05；非BPT組，與治療前比較，▲P<0.05；與治療3個(gè)月比較，□P<0.05

表2 CVA患者抗哮喘治療前后咳嗽癥狀積分及PSQI評分比較

注：BPT組，與治療前比較，*P<0.05；與治療3個(gè)月比較，△P<0.05；非BPT組，與治療前比較，▲P<0.05；與治療3個(gè)月比較，□P<0.05

2 結(jié)果

2.1 肺功能比較 治療前、后2組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后小氣道功能均較治療前顯著性改善，且療程越長，改善越顯著。見表1。

2.2 咳嗽癥狀積分比較 治療前、后2組間咳嗽癥狀積分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后日、夜咳嗽癥狀積分均較治療前顯著性下降，且療程越長，下降越顯著；與治療前比較，2組治療后PSQI評分均顯著下降。見表2。

3 討論

BPT是診斷CVA的重要條件[3]，抗哮喘治療有反應(yīng)即可確診。該檢查對技術(shù)人員的技術(shù)要求較高，且近年由于激發(fā)試劑的安全問題及基層醫(yī)院設(shè)備條件受限，難于開展。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(BDT)及PEF變異率雖也可以做為哮喘的診斷條件，但在哮喘(尤其是CVA)非急性發(fā)作期或近期已接受支氣管舒張劑、組胺受體拮抗劑治療的情況下，易出現(xiàn)假陰性，故用于診斷CVA的價(jià)值不高。在臨床運(yùn)用上，BDT主要目的為判斷氣流受限是否可逆，更多用于哮喘與慢性阻塞性肺疾病的鑒別，而PEF主要目的為哮喘急性加重后監(jiān)測恢復(fù)情況，及調(diào)整治療后評估治療反應(yīng)。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查及呼出氣一氧化氮檢查均可用于評價(jià)哮喘氣道炎癥，但敏感性及特異性差別較大，在診斷CVA上有較大的局限性。故目前CVA的臨床診斷(尤其在基層醫(yī)院)更多基于其夜間刺激性干咳、吸入冷空氣或特殊氣味后可誘發(fā)或加重咳嗽、抗感染治療失敗、既往有過敏性鼻炎、肺功能提示小氣道阻塞等臨床特點(diǎn)，再根據(jù)診斷性抗哮喘治療反應(yīng)來確診。目前臨床上較多運(yùn)用咳嗽癥狀積分來評估療效，但評分表不同級別間難于區(qū)分，且主觀性較大。而萊切斯特咳嗽調(diào)查問卷表雖被指南推薦，但較為繁瑣，且易受被調(diào)查者的文化水平限制，在基層醫(yī)院不易開展。因此發(fā)掘和推廣新的臨床上易行、高效、特異性高、敏感性高的可用于協(xié)助診斷CVA及快速評估抗哮喘治療的治療反應(yīng)的檢查手法是一件非常有意義的事情。

小氣道是指直徑<2 mm的細(xì)支氣管和終末支氣管，其結(jié)構(gòu)和功能的改變組支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，哮喘患者肺組織小氣道比大氣道存在更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和氣道重塑,小氣道管壁增厚導(dǎo)致管腔狹窄，更容易發(fā)生氣流阻塞，造成小氣道阻力增加。同時(shí)發(fā)現(xiàn)[6-8]任何程度的哮喘患者均存在小氣道阻力增加,小氣道功能異常是哮喘處于非穩(wěn)定期的重要標(biāo)志，并且影響哮喘患者的生命質(zhì)量。筆者前期研究亦發(fā)現(xiàn)CVA患者肺功能異常以小氣道阻塞為主，反映小氣道的呼氣流速較反映大氣道的呼氣流速明顯下降，因此推斷小氣道功能對于CVA的診斷有重要價(jià)值。

CVA的臨床表現(xiàn)有別于典型哮喘，但氣道高反應(yīng)性在其發(fā)病機(jī)制中同樣重要，因此產(chǎn)生的氣流阻塞亦是可逆性的。患者氣道高反應(yīng)性的存在與否主要通過BPT來判斷，該操作復(fù)雜，臨床不易開展，而因氣道高反應(yīng)性而導(dǎo)致的氣道痙攣是否可逆主要通過BDT來驗(yàn)證，CVA患者大氣道阻塞不明顯，因此兩項(xiàng)檢測陽性率均低。小氣道功能檢查具有簡便易行，重復(fù)性好，主觀干擾因素少等優(yōu)點(diǎn)，對于基層醫(yī)院而言其成本低、不需要太多技術(shù)支持、易于開展。本研究發(fā)現(xiàn)無論是BPT陽性的CVA患者，還是無條件行BPT但存在小氣道阻塞的CVA患者，規(guī)范抗哮喘治療后小氣道功能顯著改善，與咳嗽癥狀的改善一致，且療程越長，改善越顯著；此外，經(jīng)相關(guān)治療后2組患者PSQI評分均顯著下降，提示積極的治療對哮喘患者睡眠質(zhì)量的改善具有一定意義。相比于咳嗽癥狀積分，小氣道功能受主觀干擾少，進(jìn)一步證實(shí)了小氣道功能在協(xié)助診斷CVA及其療效評估方面具有重要意義，尤其在無條件行氣道反應(yīng)性檢查的基層醫(yī)院值得普遍推廣。

[1]Lai K,Chen R,Lin J,et al.A prospective,multicenter survey on causes of chronic cough in China[J].Chest,2013,143(3):613-620.

[2]魏萍.支氣管激發(fā)試驗(yàn)在咳嗽變異性哮喘診治中的意義[J].醫(yī)藥前沿,2013(14)：222-223.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(5):323-354.

[4]Tulie MK,Hamid Q.Contribution of the distal lung to the pathologic and physiologic changes in asthma:potential therapeutic target Roger S.Mitchell lecture[J].Chest,2003,123(3suppl):348s-355s.

[5]Nihlberg K,Andersson-sjoland A,Tufvesson E,et al.Altered matrix production in the distal airways of individuals with asthma[J].Thorax,2010,65(8):670-676.

[6]Anderson WJ,Zajda E,Lipworth BJ.Are we overlooking persistent small airways dysfunction in community-managed asthma?[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2012,109(3):185-189.

[7]Bourdin A,Paganin F,Prefaut C,et al.Nitrogen washout slope in poorly controlled asthma[J].Allergy,2006,61(1):85-89.

[8]Thien F,Measuring and imaging small airways dysfunction in asthma[J].Asia Pac Allergy,2013,3(4):224-230.