單操作孔胸腔鏡下肺癌治療體會

郭勇 董家豪 時大雨

臨床上肺癌發生率不斷增高，對人們身體健康及生命安全具有嚴重影響，因而選擇科學合理的方法對該疾病進行治療十分重要。目前，單孔或單操作孔胸腔鏡手術在肺癌治療中應用越來越廣泛，且發揮著十分明顯的優勢及重要作用。本文主要選擇曾在我院接受治療的80例肺癌患者，分別以傳統手術方法與單操作孔胸腔鏡手術進行治療，以探討單操作孔胸胸腔鏡的臨床效果，為今后更好應用該方法進行治療提供更好的理論依據及理論支持，從而使肺癌臨床治療更加微創及有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月—2017年9月，本院收治80例早期非小細胞肺癌患者，均經病理證實為非小細胞肺癌。按照隨機數字法進行分組，分為研究組和對照組，其中研究組采用單操作孔胸腔鏡手術（40例），對照組采用三孔胸腔鏡手術（40例）。納入標準：（1）腫瘤局限于一個肺葉內，直徑≤5 cm，手術原則只需行單個肺葉切除。（2）胸部CT 估計胸腔內粘連不嚴重。（3）彩超、CT或PET-CT檢查未發現遠處轉移。（4）術前未進行放化療，影像學資料提示無肺門及縱隔淋巴結腫大。兩組患者在性別、年齡、病情方面差異無統計學意義（P＞0.05）。具有對比性。

1.2 手術方法

患者均進行雙腔氣管插管，麻醉方式為靜脈復合麻醉，患者取健側臥位，側臥位時，腰橋升高，以使肋間隙增寬，方便操作。單肺通氣[1]。觀察孔選擇于患側的腋中后線第7肋或第8肋間做1.5 cm長的切口，并常規探查胸腔。（1）研究組：操作孔選擇在患側腋前線和鎖骨中線之間第4肋間或第5肋間，做長約3～4 cm切口。（2）對照組：操作孔選取腋中線至腋前線間第4或第5肋間，做長約3～4 cm切口，在腋后線第7或第8肋間長約2 cm作為副操作孔。兩組均先進行肺葉切除，再進行系統性淋巴結清掃。術前無病理診斷的病例，先予以病灶在內的肺組織楔形切除，并送快速病理。手術順序為：首先探查胸腔內基本情況，胸腔內有無粘連，查看病變的位置，葉裂的發育情況，肺門區淋巴結或病灶于肺門血管的關系。若肺間裂發育好，則游離肺葉間裂后，游離切斷肺靜脈，再處理肺動脈，然后游離切斷支氣管。若肺裂發育不完全，可兩種方法左肺葉切除，第一種可制造出人工肺裂，即使用電鉤或超聲刀切開肺組織或隧道式用鏡下切割縫合器予以斷開肺裂，然后再處理靜脈、動脈及支氣管。第二種用單向式處理方法[2-3]。單方向的順序是下葉由下往上的序列，即處理下肺靜脈、氣管、下葉肺動脈。上葉由前往后的序列，即左上葉由上葉肺靜脈、上葉支氣管、上葉各動脈分支。右上葉由上葉肺靜脈、上葉動脈各分支、上葉支氣管。分離右上肺靜脈時，分離鉗宜貼近上肺靜脈后壁，過深宜損傷后面的肺動脈。在處理右下葉背段動脈時注意中葉動脈，因其平面位置較近。結扎背段動脈時，遇到2支時，警惕是否為上葉后升支動脈。左上肺動脈解剖變異較多，其第一分支為尖前段動脈，粗而短，且與左肺動脈呈直角，不適當牽拉，會自根部撕裂引起出血。用電鉤或超聲刀打開縱隔胸膜，常規清掃縱隔淋巴結，左側清掃2、4、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結。右側清掃2、3、4、7、8、9、10、11組淋巴結。清掃淋巴結避免損傷血管及神經，以及預防淋巴管瘺而導致乳糜胸，對肺葉及組織進行正確牽拉，可對清掃組織進行結扎后再離斷，常用鈦夾夾閉組織，如果淋巴管細，也可使用電鉤或超聲刀斷離。術后胸腔引流管放置情況：上葉肺切除置26F硅膠引流管一枚及豬尾管一枚。下葉切除術后，只置一枚26F硅膠引流管[4-6]。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中總出血量、術后總引流量、術后引流時間和術后住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0進行統計學分析，對于兩組的觀察內容如手術總時間、術后總引流量等資料采用（均數±標準差）表示，其比較采用雙樣本t檢驗。兩組性別、病變部位、病理類型、TNM分期等的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

共行手術例數80例。按手術部位劃分如下：其中研究組中左肺上葉切除術者10例，左下肺葉切除術者9例，右上肺葉切除術者8例，右肺中葉切除術者1例，右肺下葉切除術者9例，右肺中下葉切除術者1例，右肺中上葉切除術者1例。其中對照組中左肺上葉切除術者9例，左下肺葉切除術者9例，右上肺葉切除術者9例，右肺中葉切除術者1例，右肺下葉切除術者10例，右肺中下葉切除術者1例，右肺中上葉切除術者1例。按性別和年齡劃分如下：其中研究組男性21例，女性19例，年齡41～75歲。對照組男性23例，女性17例，年齡42～74歲。按術后病理劃分：其中研究組鱗狀細胞癌12例，腺癌26例，腺鱗癌2例。對照組鱗狀細胞癌13例，腺癌25例，腺鱗癌2例。按TNM分期劃分：其中研究組Ⅰ期者24例，Ⅱ期者8例，Ⅲ期者8例。其中對照組Ⅰ期者23例，Ⅱ期者9例，Ⅲ期者8例。從年齡、病變部位、病理類型、TNM分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組術后置管時間、術后住院時間對比

手術時間：研究組（130.2±32.5）min，對照組（128.9±31.2） min 。術中出血量：研究組（180±51） ml，對照組（182±49） ml。 術后引流量：研究組（410±78） ml，對照組（405±81） ml。 術后并發癥：研究組3例（7.5% ），對照組3例（7.5%）。其中，研究組術后并發快速房顫1例，肺葉不張1例，肺部感染1例。對照組術后并發肺不張1例，肺部感染2例。兩組并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組術后置管時間、術后住院時間對比：研究組分別為（4.1±1.5）d、（7.3±1.4）d，對照組分別為（5.8±2.2）d、（10.1±2.1）d。研究組明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

全胸腔鏡肺葉切除的手術方法安全、可行，已成為肺癌等疾病的主要手術方式，一般情況下，全胸腔鏡肺葉切除術多采用3個切口，即胸腔鏡孔、主操作孔和副操作孔。隨著手術經驗的積累及總結，手術方式逐步加以改進。由3孔逐步改進為2孔，甚至可采取單孔操作能順利完成[7-9]。劉永靖等人曾對單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用進行研究，在研究中設置研究組與對照組，對照組中以傳統手術方法進行治療，研究組患者以單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術進行治療，其結果顯示觀察組中得到的臨床效果與對照組相比明顯較優秀，臨床效果較理想，手術時間較短，并且手術后恢復比較快。單操作孔胸腔鏡手術比傳統胸腔鏡手術創傷更小，更加美觀，術后恢復快[10-13]。本文與他人研究相比結果相似，雖然存在細微差異，可能是由于操作人員不同影響，對研究結果并不會產生影響，而本文更注重手術中對患者的分型及手術操作，因而臨床效果相對更理想。但應該注意的一點是盡管其操作有其獨特性，技術要求相對較高，但隨著臨床醫師不斷探索及熟練操作，此手術方式會逐步增多及推廣應用。

[1] 劉煜，宋雪冰，張午臨.單操作孔完全胸腔鏡與傳統三孔胸腔鏡治療肺癌的療效比較[J].中國微創外科雜志，2018，18（3）：205-208．

[2] 楊懿，劉倫旭.單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌有效性及安全性的系統評價與Meta分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（3）：222-232．

[3] 林世強．單孔胸腔鏡治療肺癌的臨床應用價值[J].中國醫療器械信息，2017，23（16）：84-85，109．

[4] 翁賢武，梁誠之，林培鋒，等.單孔胸腔鏡治療早期非小細胞肺癌的臨床療效分析[J].中華全科醫學，2017，15（6）：977-979．

[5] 王輝斌，李丹峰，苗優筍.單孔胸腔鏡肺葉切除術與三孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌的效果比較[J].河南醫學研究，2017，26（4）：624-625．

[6] 解明華.傳統開胸與胸腔鏡輔助肺葉切除術治療肺癌臨床觀察[J]．安徽衛生職業技術學院學報，2017，16（1）：42-43．

[7] 劉佳，張曦，雷光焰.胸腔鏡與開胸手術治療肺癌的對比研究[J]．現代腫瘤醫學，2016，24（10）：1555-1557．

[8] 于大平，韓毅，劉志東.全電視胸腔鏡和開放式手術治療肺癌術后對比分析 [J].中國醫刊，2016，51（3）：50-53．

[9] 范逸松.對比分析微創胸腔鏡與傳統開胸手術治療肺癌的臨床療效 [J].中國實用醫藥，2016，11（1）：66-67．

[10] 李建東.微創胸腔鏡與傳統開胸手術治療肺癌的療效觀察[J].中國繼續醫學教育，2015，7（14）：114-115．

[11] 支修益，石遠凱，于金明.中國原發性肺癌診療規范（2015年版）[J].中華腫瘤雜志，2015，37（1）：433-436．

[12] 宋淦，李珉.完全胸腔鏡手術治療早期肺癌的手術效果及對并發癥和疼痛影響[J].中國繼續醫學教育，2017，9（24）：151-152．

[13] 劉永靖，于奇， 繆軍，等.單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用 [J].臨床肺科雜志，2014，19（10）：1855-1857．