胎兒頸項透明層與鼻骨早期篩查在臨床中的應用

王園園，葛 群，胡國兵，江 峰

（1.皖南醫學院附屬弋磯山醫院，安徽蕪湖 241000；2.馬鞍山市婦幼保健院，安徽馬鞍山 243000）

近年來，隨著二胎政策的實行，早期產前篩查已經成為產科的一項重要任務，它以簡單、安全、無創、快捷、可重復性強，受到廣泛推廣。早期超聲篩查通過胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）增厚不但可以發現一些結構異常，還可以預測染色體異常、基因遺傳性疾病等〔1〕。染色體疾病目前國內外尚無明確治療方案，故早發現、早處理，可以大大減輕孕婦、家庭和社會的經濟壓力及精神負擔。其中21三體最為常見，表現為智商落后、特殊面容、生長發育遲緩、機體免疫力差等。國內外多數產前診斷中心已將鼻骨和NT作為早期評估染色體異常的重要指標。本文討論早期超聲NT增厚聯合鼻骨缺失在臨床中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2016年1月至2017年5月來我院產檢的孕婦8 651例，剔除胎兒體位原因、孕婦肥胖及失訪病例，共獲得有效產檢5 637例，年齡18～44歲，平均年齡（29.5±4.2）歲。

1.2 儀器與方法 采用GE-E6及Philips-IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。孕婦仰臥位，選取頂臀長45～84 mm的胎兒。NT測量（見圖1）根據英國胎兒醫學基金會制定標準〔2〕：①胎兒自然屈曲位，不能過仰，不能過伸，選取正中矢狀面；②圖像將胎兒頭部和上胸部盡量放大至屏幕的2∕3～3∕4；③正中矢狀位顯示出胎兒的鼻骨、間腦、腦橋“8”字回結構；④測量頭胸部皮膚內緣到皮下組織內緣最大的無回聲區，測量3次，選取最大一次結果。鼻骨標準（見圖2）：胎兒體位要求同NT要求，超聲入射角度盡量與鼻骨長軸垂直，顯示鼻骨3條強回聲線，最上層為鼻前皮膚層，下面最亮的為鼻骨回聲，鼻尖部略高處可見一“=”狀強回聲，為突出的鼻尖部皮膚層。對于NT增厚（≥2.5 mm）和鼻骨缺失者，唐篩高風險，在孕18周以后，均行無創DNA檢測或羊水穿刺，檢查染色體核型有無異常。1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行數據處理，計數資料以率來表示，采用χ2檢驗和校正χ2檢驗進行比較，檢驗水準為α=0.05。

圖1 NT厚度測量

2 結果

2.1 孕早期胎兒異常情況 本次檢查5 637例，查出鼻骨缺失和∕或NT增厚者131例，占總數的2.32%，染色體異常者35例，占總數的0.62%。131例中染色體異常者16例（12.21%），余人群中染色體異常者19例（0.34%）。總人群中早期篩查發現32例有嚴重結構異常，12例水囊狀淋巴瘤，7例露腦，6例臍膨出，5例骨骼系統發育異常，2例腹壁裂，1例無腦兒，1例全前腦。該32例孕婦均終止妊娠。

圖2 鼻骨三線征

2.2 NT與染色體異常關系 NT增厚者86例，其中10例染色體異常（11.62%），1例21三體，2例微小染色體異常，剩余7例合并鼻骨缺失，分別為3例21三體，1例18三體，3例微小染色體異常。NT正常染色體異常率0.45%（25∕5551），兩者比較P＜0.01。見表1～2。

表1 鼻骨、NT異常與否的染色體異常率

表2 35例鼻骨、NT在各染色體疾病中的分布

2.3 鼻骨與染色體異常關系 鼻骨缺失者55例，其中13例染色體異常（23.64%），單純鼻骨缺失者，5例21三體，1例13三體。鼻骨存在染色體異常0.39%（22∕5582），兩者比較P＜0.01。

在131例胎兒中，中期染色體異常組結構異常率14.28%（5∕35），染色體正常組結構異常率1.52%（2∕131），兩者比較P＜0.01。染色體異常組有5例中篩有嚴重結構問題：1例胎兒心臟增大，胎兒腸管回聲增強；1例胎兒唇腭裂，脈絡膜囊腫，左心發育不良伴部分心內膜墊缺失，雙腎發育不良；1例Dandy-Walker綜合征，腦發育遲滯，左眼發育異常，心臟發育異常（永存動脈干，室間隔缺損）；1例右腎發育不良，左腎缺如；1例心臟發育異常（主動脈略窄，二尖瓣返流），疊指，雙腎回聲增強。染色體正常組中期篩查有結構問題者2例：1例唇腭裂，皮下水腫合并心臟發育異常；1例心臟發育異常（永存左上腔靜脈，肺靜脈異位引流）。

3 討論

在染色體疾病中，目前21三體最為常見，也稱為唐氏兒，表現為智商落后、特殊面容、生長發育遲緩、機體免疫力差等。目前國內外尚無明確的治療方案，這給孕婦、家庭以及社會帶來沉重的精神壓力和經濟負擔，因此早發現、早診斷、早治療已經成為必然趨勢。不考慮家族遺傳因素，大部分胎兒表現正常，但侵入式檢查會造成0.5%～1%的流產率，故早期超聲篩查通過鼻骨缺失和NT增厚，可以排除一些結構畸形，對染色體異常也有重要的指導意義。

NT增厚的機制目前有很多種，大多數學者認為是由于淋巴系統發育遲緩導致頸后透明層增厚。孕10周淋巴系統開始發育，在淋巴系統未完全發育完善前，部分淋巴液聚集在胎兒頸部后方淋巴管內形成我們所謂的頸項透明層，孕14周淋巴系統發育完善，頸后聚集的淋巴液迅速開始消散回流至頸內靜脈，頸項透明層消失。而大多數染色體疾病尤其是21三體，21號染色體過度暴露，引起淋巴回流障礙，心臟畸形，靜脈壓升高，導致NT增厚。Ginsberg〔3〕和國內某些學者〔4〕認為隨著NT的不斷增厚，胎兒染色體異常率和結構異常率，尤其是心臟結構異常率會不斷增高。Nicolaides等〔5〕外國學者于2004年針對1 690個孕婦進行NT研究，發現NT增厚染色體異常率為29%。本文研究發現NT增厚染色體異常率為11.62%，10例NT增厚染色體異常中有4例為21三體，6例中期畸形檢查發現有嚴重的結構畸形，其中5例伴有心臟畸形：1例胎兒永存左上腔靜脈，胎兒肺靜脈異位引流未排；1例左心發育不良伴部分心內膜墊缺失；1例胎兒心臟增大；1例復雜性的心臟發育異常；1例主動脈略窄，二尖瓣返流。

有文獻認為正常鼻骨在孕早期的檢出率為95%，其中21三體的鼻骨缺失率為60%～70%。SepulvdaW〔6〕及謝紅寧〔7〕等認為鼻骨的發育異常，尤其是鼻骨缺失，與21三體密切相關。本文研究發現鼻骨缺失染色體異常率為23.63%，13例鼻骨缺失染色體異常中有8例21三體。鼻骨缺失和NT增厚聯合檢查可發現21三體的檢查率56.25%（9∕16）要遠遠高于其他染色體異常的檢查率。早期篩查發現胎兒結構異常32例，中期結構篩查發現染色體異常結構異常率14.28%要高于染色體正常的結構異常率1.52%。綜上所述，本研究的陽性率相對國內外學者的研究較低。究其原因，可能是因為超聲是一項主觀工作，在早期篩查時，需要耐心細致的檢查，對于一些高危孕婦會做到精益求精，但對于普通孕婦，可能因為時間問題，操作切面沒有那么標準。胎兒的標準矢狀面是需要時間、耐心和醫生的經驗，尤其是針對鼻骨的觀察，要求更高。醫師的專業培訓、良好的設備、充足的檢查時間、妊娠后期的有效隨訪，是早期篩查的有效保障。本文針對近兩年早期篩查的各項數據研究發現早期超聲檢查NT和鼻骨有無異常不但能對染色體異常提供關鍵線索，還能對其結構畸形作出診斷，對臨床應用有很大的實用價值。

〔1〕SENAT M V，BUSSIèRES L，COUDERC S，et al.Long term outcome of children born after a first-trimester mea?surement of nuchal translucency at the 99th percentile or greater with normal karyotpe：a prospective study〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2007，196（1）：531-536.

〔2〕NICOLAIDES K H.The 11-13+6weeks scan〔EB∕OL〕.〔2015-03-01〕.http：∕fetalmedicine.com∕synced∕fmf∕FMFEnglish.pdf.

〔3〕GINSBERG N，CADKIN A，PERGAMENT E，et al.Ultraso?nographic detection of the second-trimester fetus with tri?somy 18 and trisomy 21〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1990，163（4）：1186-1190.

〔4〕張玉娟，張輝，李劍，等.早中孕期NT增厚和頸部水囊瘤與胎兒心臟畸形的相關性研究〔J〕.中國臨床醫學影像雜志，2014，25（3）：215-217.

〔5〕NICOLAIDES K H.Nuchal translucency and other first-tri?mester sonographic markers of chromosomai abnormalities〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2004，191（1）：45-67.

〔6〕SEPULVEDA W，WONG A E，DEZEREGA V.First-trimes?ter sonographic findings in trisomy 18：a review of 53 cases〔J〕.Prenat Diagn，2010，30（3）：256-269.

〔7〕謝紅寧，朱云曉，李麗娟，等.對妊娠中晚期孕婦行超聲檢測胎兒鼻骨發育狀況以篩查唐氏綜合征〔J〕.中華婦產科雜志，2008，43（3）：171-174.