應用2015版Beers標準綜合評價老年住院患者潛在不適當用藥

張海苗，張博江，褚 靜，楊瑞亞，楊 成

0 引言

人口老齡化是世界各國共同面臨的嚴峻問題，有研究表明，65歲以上老年人人均患病7種[1]，多病共存導致多重用藥，而老年人的藥效學、藥動學以及其對藥物的反應有其自身特點，因此，老年人潛在不適當用藥(Potentially inappropriate medication，PIM)情況時有發生。該現狀對老年人的醫療效果及生命安全產生嚴重影響，并在經濟上影響著我國的醫療體制，故控制老年人潛在不適當用藥事件是當前醫藥安全管理的重要目標。分析以往研究發現，幾乎所有對老年住院患者PIM的調查均在一家醫院，而其中絕大多數為三甲醫院，這樣有可能導致調查結果的偏移。本研究回顧性分析3家不同級別的綜合醫院的老年住院患者病案，采用2015版Beers最新標準[2]，評價我國老年人住院患者PIM的現況及影響因素，為老年患者臨床用藥提供最新的循證醫學依據。

1 對象與方法

1.1 樣本來源 本研究考慮到醫院等級對就診患者特征的影響，故選取西安醫學院下屬教學醫院中3家不同等級的醫院，西安北環醫院(二甲)、西安醫學院附屬第二醫院(三乙)以及陜西省人民醫院(三甲)進行病案采集，同時根據各醫院住院人數分配調查樣本量。本研究按系統抽樣方法，隨機調閱2017年1-6月期間住院、年齡≥65歲的老年患者的病例，北環醫院100例，西安醫學院附屬第二醫院300例，陜西省人民醫院350例。篩除不完整、有缺失內容病案后，最終納入724例作為研究對象進行資料分析。

1.2 研究方法 病案資料中的患者基本信息及住院相關信息數據直接導入Excel表格(按住院號升序排列總體)，內容包括性別、年齡、戶口類型、文化程度、醫院等級、住院科室、出入院日期、醫保類型、主管醫生年資。

對于大量的疾病相關資料，研究人員需通過認真核查分析樣本的基本信息、現病史、既往史、長期醫囑、臨時醫囑、醫生出院診斷及其輔助檢查結果，采用美國老年醫學會《2015版老年潛在不適當用藥Beers標準》進行專業評價。

1.3 評價工具 美國醫學會《2015 Updated Beers Criteria》即《漢化版2015年Beers 標準》[3]適用于除緩和醫療和臨終關懷外的所有年齡≥65歲的老年患者。

2015版標準包括5個分表，表1為老年人潛在不適當用藥(A)；表2為由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人潛在不適當用藥(B)；表3為老年人應謹慎使用的藥物(C)；表4為老年人應避免的非抗感染藥物間相互作用(D)；表5為老年人依據腎功能應避免使用或減少劑量使用的非抗感染藥物(E)。該標準中不僅包括藥物、理由、使用建議等項目，與其他國家老年人潛在不適當用藥標準相比，還對證據等級以及推薦強度進行了標注。值得強調的是，與2012版Beers標準進行比較，2015版在對Beers標準的3個表(表1～表3)進行修訂的基礎上，還增加了表4及表5，后兩者主要涉及老年人應直接避免以及依據腎功能應避免或減少劑量的非抗感染類藥物。

1.4 統計方法 將Excel表格內原始資料以及2015年Beers 標準評價結果錄入SPSS 19.0統計分析軟件，采用多因素二元Logistic回歸分析進行統計分析。

2 結果

2.1 老年住院患者基本資料 本研究共納入樣本量724例，男356例，女368例；平均年齡(73.24±10.35)歲；農村戶口318例，城鎮戶口406例；文化程度：小學及以下105例，初中243例，高中及中專281例，大專及以上95例；醫保類型：自費79例，新農合301例，省/市醫保320例，全公費24例；平均住院天數(10.41±2.46) d；平均罹患疾病數(5.49±1.71)種，平均聯合用藥數(11.49±5.71)種。

2.2 老年住院患者潛在不適當用藥現況 本研究結果顯示，老年住院患者發生不恰當用藥569例，總體發生率為78.59%，不同等級醫院發生率分別為：二甲(46例，46.00%)，三乙(230例，76.67%)，三甲(293例，83.71%)。按照評價表內容對不恰當用藥事件進行分類，各類情況的發生率見表1，位居前3位的依次是C類(老年人應謹慎使用的藥物)、A類(老年人應避免使用的藥物)、B類(由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用，可能加重疾病或癥狀的老年人潛在不適當用藥)。

表1 老年住院患者PIM現況(n=724)

2.3 Logistic回歸分析老年住院患者潛在不適當用藥的影響因素 因該研究的樣本量充足，遠遠大于總變量數的20倍，故無需前期進行單因素分析，調查因素可一次進行回歸分析，這樣建立的模型更符合臨床現狀，但這一過程需同時考慮因素間的多重共線性問題。本研究調查因素包括：醫院等級、性別、年齡、戶口類型、文化程度、醫保類型、患病數目、住院天數、聯合用藥數量、醫院級別、住院科室、主管醫生年資，作為自變量(X)，是否發生PIM作為應變量(Y)，進行多因素二元Logistic回歸分析，采用逐步回歸法，α入=0.05，α出=0.10，分類資料按照表2賦值后進行數據錄入，計量資料直接錄入系統。

結果顯示，Logistic回歸模型參數：①回歸模型的總體檢驗(χ2=161.65，P<0.001)，說明回歸模型具有統計學意義，且該模型的預測正確率為86.9%。②Hosmer和Lemeshow擬合優度檢驗(χ2=8.811，P=0.359>0.10)，說明該模型有較好的擬合度。③本研究采用容差和方差膨脹因子(Variance inflation factor，VIF)對自變量間多重共線性進行診斷，各自變量容差(0.6～0.9)均>0.1，VIF(1.0～3.0)均<10，說明本研究各自變量間無明顯多重共線性。④均決定系數NagelkerkeR2=0.324，說明該模型的說服力為32.4%。

表2 老年住院患者PIM調查因素說明

進入回歸模型的5個因素是聯合用藥數量、年齡、醫保類型、醫院等級以及主管醫生年資，由回歸系數β的正負以及OR值是否大于1，可知聯合用藥數量越多、年齡越大、醫保報銷比例越高、醫院級別越高、主管醫生年資越低，老年住院患者越容易發生PIM，具體結果見表3。

表3 老年住院患者PIM發生影響因素的Logistic回歸結果

3 討論

3.1 老年住院患者潛在不適當用藥的現況 回顧以往研究，2010年沈杰等[4]采用2003版Beers標準評價老年住院患者用藥情況，結果顯示，PIM發生率為13.3%，2014年舒冰[5]采用2012版Beers標準評價，結果PIM發生率為51.78%，而2017年張博江等[6-7]采用2015版Beers標準在三甲醫院進行評價，其發生率分別為79.5%和100.0%，不難發現老年住院患者PIM的發生率逐年升高，研究者分析該數據的變化可能與Beers標準不斷修訂完善，標準更嚴格、詳細有關，當然亦不能排除越來越多的老年患者合并多種疾病，需多種藥物聯合應用，而臨床醫生用藥不夠嚴謹等原因。結果顯示，老年住院患者PIM發生率高，占老年住院患者的78.59%，其中最常發生情況的類型存在于老年人應謹慎使用藥物上，其次是老年人應避免使用的藥物，以及藥物與疾病或癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的情況。本研究結果提示，臨床醫生用藥時，不僅要考慮老年人應避免使用的藥物，亦應特別關注老年人需謹慎使用的藥物，以及藥物與疾病或癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的情況，嚴格執行其應用條件。

3.2 老年住院患者潛在不適當用藥的影響因素 分析以往研究發現，幾乎所有對老年住院患者PIM的調查均在一家醫院，且絕大多數為三甲醫院，這樣有可能導致調查結果出現人群偏移。本研究中，樣本來源于3個不同級別的綜合醫院，如此抽樣得出的結果可能更具有普遍意義。同時，本研究在以往研究報道的相關因素基礎上，增加了患者文化程度、戶口類型、醫院等級及主管醫生年資作為可能的影響因素進行Logistic回歸，分析結果顯示，影響老年住院患者潛在不適當用藥的因素有聯合用藥數量、年齡、醫保類型、醫院等級以及主管醫生年資等。

聯合用藥數量越多，其藥物之間相互作用越復雜，需要避免或謹慎用藥的情況越多，PIM發生的可能性就越大。這一結果與梁宇等[8]關于老年住院患者PIM影響因素的研究結果一致，同時，Santos等[9]的Meta分析報道進一步證實了聯合用藥數量與老年人PIM具有明確關系。本研究結果還顯示，年齡越大老年住院患者越容易發生PIM。Baldoni等[10]亦發現，巴西老年人PIM增加與年齡增長相關，另一項在新西蘭的大樣本調查研究同樣表明PIM的發生與年齡相關[11]。然而，張博江等[6]在一家三甲醫院開展的大樣本調查與該結果不一致，研究者認為，其在研究中將計量資料年齡轉化為等級資料進行編碼處理，丟失了數據信息，很可能是造成結果不一致的原因。而就醫保類型而言，報銷比例高的患者較報銷比例低的患者更容易發生PIM。報銷比例越高患者就醫的經濟壓力越小，患者在用藥種類及數量上的經濟限制越小，其PIM發生的可能性越高。李海菊等[12]關于老年住院患者PIM影響因素的研究亦支持了該結論。

本研究首次發現，醫院等級、主管醫生年資亦是老年住院患者PIM的影響因素，而以往關于PIM的研究尚未涉及到這兩個因素。醫院等級變量是研究者為了保證樣本來源的代表性，提高研究結果的普遍適用性而納入的調查因素，結果發現，級別越高的醫院老年住院患者PIM發生越多，分析原因可能是高級別醫院就診患者的病情更復雜，治療的藥物種類數量更多，PIM發生的可能性更大；再者，很多藥物在高級別醫院才有使用，這一當前醫療現狀亦增加了高級別醫院PIM發生的風險。就主管醫生年資而言，研究者考慮到臨床用藥的科學性、合理性與醫生對藥物作用、不良反應、藥物間相互影響、藥物代謝以及藥物與疾病相互作用等多方面專業知識的熟練掌握密不可分，而后者需要醫生在行醫用藥過程中逐步學習積累經驗，故PIM的發生可能與主管醫生年資有關，本研究結果也證實了這一推斷。

4 小結

老年住院患者潛在不適當用藥的發生率高，尤其是三甲醫院，涉及范圍不僅包括老年人應避免使用的藥物，更多地涉及老年人應謹慎使用的藥物。再者，患者年齡越大、聯合用藥數量越多、醫保報銷比例越高、醫院級別越高、主管醫生年資越低，老年住院患者潛在不適當用藥越容易發生。臨床醫生在對老年患者進行治療時，應特別注意患者年齡、醫保類型以及聯合用藥數量，同時，加強藥品專業知識的學習，以便降低老年人潛在不適當用藥的發生率，維護老年人用藥安全。高級別醫院更應該加強老年患者用藥的管理，減少老年患者潛在不適當用藥的發生。

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