醫院病案信息管理中存在的問題及對策分析

馮婉玲 ，朱志紅，石佳寧

1.兗礦集團有限公司總醫院醫務部，山東濟寧 273500；2.濰坊醫學院，山東濰坊 261042

病案信息管理主要是指在相關法律的依據下，對醫療過程中的病案記錄進行分類、保存、應用[1]。在新時期下，確保病案信息安全、可靠的基礎上，將信息技術應用在醫院病案信息管理中，一方面可以極大地促進醫院病案信息管理水平的提升，另一方面還能促進醫院病案信息管理職能的轉變[2]，同時還能為數據共享打下良好基礎，有利于醫院的全面發展[3]。而從醫院病案信息管理現狀看，還存在很多問題，從而影響到醫院綜合發展[4-5]，對此，該文針對醫院病案信息管理中存在的問題，提出了解決對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院160份有問題的病案資料進行分析，其科室分布為：呼吸內科42份、心內科32份、兒科26份、骨科35份、婦科25份。

1.2 方法

利用回顧性分析方法，對有問題的160份病案資料進行檢查分析，查詢引起問題的原因，并制定相對應的解決對策。

2 結果

在160份病案資料中，其問題主要表現在內容質量問題、管理質量問題兩個方面，其中，內容質量問題的病案資料共有94份，所占比為58.75%；管理質量問題的病案資料有66份，所占比為41.25%，詳見表1。

3 討論

3.1 醫院病案信息管理問題的主要原因分析

從當前醫院病案信息管理情況看，主要存在內容質量、管理質量兩個方面的問題，具體而言主要體現在書寫混亂、涂改病案、病歷記錄不規范、護理記錄不規范、歸檔不及時、保管不當、工作失誤、借閱不規范、其他等。而引起這些問題的主要原因在于以下幾點。

表1 病案信息管理問題分布情況

①不重視病案信息管理，就目前而言，醫院的部分領導對病案信息管理還不太看重，即便是對病案信息進行管理，也是圍繞醫療工作進行的，造成了過于看重醫療水平發展，忽視了病案信息管理的情況[6]。加上醫院全體工作人員病案信息管理缺乏正確、客觀的認識，簡單地將病案信息管理看做是對患者的資料信息進行保存，將病案信息管理工作看成是一項可有可無的管理工作[7]。

②缺乏專業的病案信息管理人員，目前，醫院在病案信息管理過程中，并沒有安排專業的管理人員進行，現有的管理人員并不具備專業的病案信息管理知識，大多是從其他崗位轉移過來的，這部分管理人員認為病案信息管理工作與其原來的管理工作一樣，沒有對其進行專業化、系統化管理，加上醫院并沒有對現有的病案信息管理人員進行專業化培訓，導致醫院病案信息管理工作效率難以提高[8]。

③病案可利用信息量少，患者病歷包含了患者的具體臨床治療信息、護理信息等各個方面，具有很強的嚴謹性、科學性[9]。但是在病案信息管理中，由于存在書寫不規范、記錄信息不完整、內容混亂等問題，很難為醫生使用提供相應的信息，不利于醫院病案信息管理工作的良好開展[10]。

3.2 提高醫院病案信息管理質量的對策

①提高對病案信息管理工作的重視力度，新時期下，醫院必須全面提高對病案信息管理工作的重視力度，要將病案信息管理工作納入醫院整體管理工作的重要組成部分，定期對病案信息管理工作情況進行考核，同時，還應該安排專門的監督人員對病案信息管理人員的工作行為進行監督，確保病案信息管理人員能嚴格的按照相關法律要求及管理制度開展管理工作[11]。

②提升病案信息管理人員的綜合素質，醫院病案信息管理人員的綜合素質會對病案信息管理工作帶來很大影響，所以在實際中，醫院必須結合現有病案信息管理人員的綜合素質，制定相對應的培訓內容，定期對病案信息管理人員進行專業化培訓，不斷提高其專業知識、管理技巧，并促進病案信息管理人員自身觀念的更新，樹立現代化的管理思想，從而更加規范地開展病案信息管理工作[12]。此外，醫院要注重對病案信息管理人員進行計算機操作能力培養，使得病案信息管理人員能利用計算機開展電子化管理活動，從而為醫院的現代化發展提供保證。在實際中，醫院還應該注重專業的病案信息管理人才的引進，打造專業化的病案信息管理團隊，以此促進病案信息管理工作效率的提升。

③提升病案信息利用率，為了全面促進醫院病案信息利用率的提升，在實際中，醫院應該將病案信息管理納入到檔案管理體系中，實現病案信息管理的統一化。負責病案資料記錄的工作人員，應該嚴格的按照相關規定進行規范書寫，主動提升病案信息記錄質量，這不僅是對自身工作的負責，同時也是對患者的負責[13]。醫院內部應該建立相應的監督小組，不定期對病案信息管理工作進行檢查，發現問題后及時處理，嚴格控制病案信息管理質量，從而更好地方便醫護人員對病案信息資料的使用，促進病案信息利用率的提升，

綜上所述，病案信息管理對于醫院的長遠發展具有十分重要的作用，因此，在實際中，醫院必須提高對病案信息管理工作的重視度，不斷提升病案信息管理人員的綜合素質，并促進病案信息利用率的提升，全方位促進病案信息管理工作效率的提升，以此更好地為醫療、科研工作的開展提供服務，滿足醫院發展需求。

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