病案首頁完整性評價

李黎，李吉杰，何偉，唐雨欣

四川大學華西第二醫院病案管理科，四川成都 610041

病案首頁是病案信息的綜合反映，是醫院運營管理、醫療質量管理、臨床醫學研究和疾病統計的重要原始數據來源[1]；也是DRGs的應用基礎和唯一數據來源，包括醫療費用管理和醫院醫療服務質量績效評價[2]，首頁數據質量直接影響DRGs分組質量，影響分組結果的科學性和可比性[3]，進而影響醫院及專科聲譽。

1 資料與方法

數據來源于某醫院2015-2016年住院病案首頁，共105 452例。按照《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)和住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)的通知(國衛辦醫發[2016]24號)》文件要求，對病案首頁項目填寫的完整率進行統計描述。

2 結果

根據住院病案首頁必填項目列表，首頁必填項目共76項。其中“日常生活能力評定量表得分(入院)”“日常生活能力評定量表得分(出院)”“(主要出院診斷)療效”3個項目病案系統未設立字段，“重癥監護室名稱”“進入時間”“退出時間”“入院前多少小時(顱腦損傷患者昏迷時間)”“入院前多少分鐘 (顱腦損傷患者昏迷時間)”5個項目無數據，轉科科別不能判斷是否為必填，故無完整率評價，共對68個項目進行評價。

2015年與2016年病案首頁的項目填寫完整率如表1所示，其中出生地市、出生地縣、現住址郵編、出院病室、主(副主)任醫師、責任護士、住院總費用其中自付金額，共7項未填寫，完整率為0.00%，以及完整率達100.00%的項目已省略。2015年病案首頁的完整率未達到100.00%的項目共36項，科主任、電話、工作單位郵編、工作單位地址、戶口郵編、戶口地址、聯系人地址、出生省份、主要診斷出院情況、聯系人電話等10項完整率在30%以下。2016年病案首頁的完整率未達到100.00%的項目共39項，工作單位郵編、戶口郵編、工作單位地址、電話、科主任、戶口地址、出生省份、聯系人地址、主要診斷出院情況等9項完整率在30.00%以下。

3 討論

針對各類問題進行分析，提出以下改進措施。

HIS系統中缺少字段而未填寫的項目，如“出生省份”“出生地市”“出生地縣”“科主任”“主(副主)任醫師”“重癥監護室名稱”“進入時間”“退出時間”“入院前多少小時(顱腦損傷患者昏迷時間)”“入院前多少分鐘(顱腦損傷患者昏迷時間)”等，需在HIS系統和病案系統中添加字段，并導入數據[4]。

HIS系統中已有字段但未填寫或未填寫完整規范的項目，如“職業”“現住址”“現住址郵編”“住宅電話”“工作單位地址”“電話”“工作單位郵編”“戶口地址”“戶口郵編”“聯系人姓名”“聯系人地址”“聯系人關系”“聯系人電話”等，需完善信息系統，在入院辦卡時將患者基本信息收集完整，并規范填入格式，避免亂碼和字符等易致出錯的符號而使數據導入病案系統時失效[5]。

表1 2015年與2016年項目填寫完整率比較

HIS系統中已有字段需要臨床工作人員填寫規范的項目，如“入院科別”“責任護士”“手術級別”“手術操作名稱”“術者”“I助”“II助”“切口愈合等級”“病理號”“轉科科別”等項目，需在HIS系統中病案首頁填寫設立必填項目和填入值審核機制[6]。

HIS系統中已有字段，而病案系統中未導入或未全部導入的數據，如“出院病室”“性別”“國籍”“身份證號”“入院科別”“主要診斷入院病情”“主要診斷出院情況”“病理號”“損傷”“中毒的外部因素編碼”“主治醫師”“住院醫師”“編碼員”“術者”“I助”、“II助”“切口愈合等級”“ABO血型”等，需在病案系統建立相關審核機制，確保數據導入的完整性和正確性[7]。

[1]許斌,梁宗敏,李文琦.住院病案首頁質量控制[J].中國病案,2017,18(3):7-9.

[2]王達光.病案首頁中信息填寫完整的價值與意義分析[J].中國衛生標準管理,2016,7(5):11-12.

[3]張巖.試論病案首頁在醫院統計工作中的重要作用[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(51):163.

[4]王玉廷,周小蘭.病案首頁質控方法的研究及效果分析[J].中國病案,2017,18(6):23-26.

[5]趙慧智,王永鋒,楊利謙,等.病案首頁質量分析與改進措施研究[J].中國病案,2017,18(2):14-17.

[6]楊偉東,高春興.出院病案首頁數據質量的分析方法與應用[J].中國病案,2017,18(2):19-22.

[7]范俊葉,范迅捷.電子病歷首頁信息質量審核技巧探討[J].中國衛生統計,2016,33(4):717-718.