超聲在評估胎兒心臟畸形及單純FGR的胸腺發(fā)育中的價值

鄧春燕,王 雪,王 佳,高 艷

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院,重慶401320;2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033)

胸腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，胎兒胸腺的發(fā)育異常與多種疾病有關，但是產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)胸腺不是產(chǎn)前超聲常規(guī)檢查的范圍[1]，對胸腺的認識還不夠，所以本文旨在研究胸腺發(fā)育不良與胎兒圓錐動脈干心臟畸形及單純FGR相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2013年07月至2017年6月來我院行產(chǎn)前常規(guī)篩查，并行胎兒胸腺超聲測量的作為研究對象。納入本研究的孕周為20-32周，平均孕25周，分成(1)隨機選取正常孕婦150例，標準為無妊娠并發(fā)癥的單胎孕婦,超聲孕周與臨床孕周相符,臨床及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，分娩出正常的胎兒；(2)產(chǎn)前心動圖檢查胎兒有動脈圓錐干心臟畸形79例，其他心臟畸形的有144例；(3)產(chǎn)前超聲診斷單純宮內(nèi)生長受限(FGR)的有43例，標準為在超聲監(jiān)測下預估胎兒體重小于對應孕周胎兒體重范圍的第10百分位數(shù)的胎兒，產(chǎn)檢超聲檢查胎兒無其他合并畸形。胎兒胸腺發(fā)育異常的標準按照Chaoui R等研究報道T-T即測量胸骨后緣至主動脈前緣的距離(T1)與胸骨后緣至椎體前緣的距離(T2),二者之比即為T-T值，平均值為0.44±0.04[2]，低于此值診斷胸腺發(fā)育不良，診斷胸腺發(fā)育不良的病例經(jīng)引產(chǎn)或產(chǎn)后隨訪證實。

1.2儀器與方法采用美國GE VOLUSON E8 實時超聲診斷儀,腹部凸陣式探頭,探頭頻率3.5-5MHz。囑孕婦取仰臥位，探查宮內(nèi)胎兒，嚴格按照產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查的標準[1]對胎兒結構及附屬物進行檢查，留取標準切面。產(chǎn)科系統(tǒng)超聲檢查后,確定標準切面進行胸腺測量：上縱隔橫切面(三血管-氣管切面)，取胎兒胸腔橫切面,顯示三血管-氣管切面,同時清楚顯示胸骨橫斷面,胸骨后方略呈橫條形實質(zhì)性回聲者為胸腺,在此切面上測量胸骨后胸腺前后徑(T1)和胸骨后緣至椎體前緣的距離(T2)，二者之比即為T-T值，多次取平均值。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析,各組間胎兒診斷胸腺發(fā)育不良的檢出率比較采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學處理，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

動脈圓錐干心臟畸形組、其他心臟畸形組、正常組及單純FGR胸腺發(fā)育不良檢查情況及胸腺發(fā)育不良T-T平均值情況見表1。

表1 不同組別胎兒胸腺發(fā)育不良的檢出情況及胸腺發(fā)育不良T-T平均值情況

其中在上述動脈圓錐干心臟畸形中，超聲診斷DiGeorge綜合征的有2例，胸腺發(fā)育不良T-T平均值為0.2；腭-心-面綜合征的有1例，T-T值為0.22，考慮染色體異常的均行染色體檢查確診。與正常組T-T平均值相比，合并圓錐動脈干心臟畸形胸腺發(fā)育不良T-T平均值明顯低于正常組，合并有染色體疾病的更顯著。

動脈圓錐干心臟畸形組診斷胸腺發(fā)育不良的檢出率較正常組和合并其他心臟畸形組的檢出率高(P=0.01和P=0.04,P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。單純FGR與正常組相比胸腺發(fā)育不良檢出率(P=0.72)沒有明顯統(tǒng)計學差別。

3 討論

3.1胸腺是發(fā)生最早的重要免疫器官，于胚胎第9周開始出現(xiàn)，至 20 周發(fā)育成熟。胸腺位于胸骨后方胸腔前縱隔，形態(tài)欠規(guī)則，其主要功能是產(chǎn)生T 淋巴細胞和產(chǎn)生、分泌胸腺素及激素類物質(zhì)[3]。20周前正確識別胸腺較困難，診斷胸腺發(fā)育不良要慎重，而孕晚期易被肋骨、四肢或胸骨遮擋，或者不能被準確識別，孕周為20-32周是最佳顯示時間，本研究顯示率可達100%。其內(nèi)部回聲隨孕周增長逐漸由等回聲(相對于肺臟回聲)變?yōu)樯缘突芈暎敝猎型砥跁r與肺臟回聲相比，有明顯分界的低回聲，不要把它當做是異常腫塊。

3.2王銀[4]等通過產(chǎn)前超聲對317名單胎妊娠孕婦(孕18-39周)進行胎兒胸腺觀察，發(fā)現(xiàn)正常胎兒T-T值較為恒定，其平均值為0.45±0.04 ，與 Chaoui等[2]研究報道T-T平均值為0.44±0.04的結果基本相一致。此外，還顯示正常胎兒 T-T 值與孕周無相關性,而且T-T測量固定，易于獲得，可行性高。在3VT切面如果發(fā)現(xiàn)主動脈前壁緊貼胸骨后緣，應上下移動探頭，并旋轉(zhuǎn)探頭90°于矢狀切面左右移動探頭，仔細尋找有無胸腺回聲，注意是否為胸腺發(fā)育不良。

3.322q11.2 缺失會引起胸腺發(fā)育不良，22q11.2 缺失綜合征包括DiGeorge綜合征(DGS)；軟腭一心．面綜合征(VCFS)；心臟圓錐動脈干畸形．面綜合征(CAFS或者CTAF綜合征)等[5]，22q11.2 缺失心臟畸形主要為圓錐動脈干異常相關畸形，胚胎期圓錐動脈干發(fā)育畸形可引起主動脈和肺動脈2條大動脈間的位置關系及其與心室的連接關系異常，包括右心室雙出口、永存動脈干、大動脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥等心臟畸形，預后不良。本文動脈圓錐干心臟畸形胸腺發(fā)育不良的檢查率明顯高于正常組和其他心臟畸形組，也支持上述觀點。另外本文中DiGeorge綜合征及腭-心-面綜合征合并有圓錐動脈干畸形的胸腺發(fā)育不良平均T-T(0.2及0.22)明顯低于正常，與Karl K等報道的22q11.2缺失的TT-比率明顯較小，平均為0.25[6]結果一致，懷疑有DiGeorge綜合征及腭-心-面綜合征，均行胎兒染色體22q11.2微小缺失檢測證實。因此發(fā)現(xiàn)胸腺異常時要全面檢查是否合并胎兒其他結構的異常，行染色體檢查排除遺傳性疾病。胎兒超聲心動圖可以評估胸腺，對診斷22q11.2缺失可以提供信息。

3.4胎兒宮內(nèi)生長受限是圍生醫(yī)學的一個重要問題，是早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期死亡率的常見原因，所以正確的識別FGR至關重要。有研究表明FGR與不成比例的小胸腺有關，這支持了這樣的假設：胸腺退化可能是胎兒對宮內(nèi)饑餓的神經(jīng)內(nèi)分泌反應的一部分，兩者相互影響[7]。本文考慮FGR的發(fā)育不良T-T平均較正常組稍低，在胸腺發(fā)育不良檢出率方面和正常組沒有差別，原因有可能是本文選取的病例為單純的FGR，沒有合并心臟及其他結構異常，有可能導致胸腺發(fā)育不良的檢出率低，還有FGR的影響因素較多，比如妊娠合并癥，胎兒染色體異常，胎盤因素等未納入本研究中，這是本研究不足之處。

3.5胎兒胸腺發(fā)育不良還可見于孕婦酒精中毒、營養(yǎng)良、嚴重聯(lián)合免疫缺陷、絨毛膜羊膜炎、炎癥反應綜合征、胎兒軟骨發(fā)育不良、妊娠期糖尿病等，產(chǎn)前有這些疾病時也要注意觀察胎兒胸腺[8]，特別是絨毛膜羊膜炎，有文獻報道小胸腺診斷絨毛膜羊膜炎的準確率為85%，特異性為67%,敏感性為87.5%[9]，這是以后工作中需要引起注意的。

通過本研究考慮胎兒胸腺發(fā)育不良與動脈圓錐干畸形明顯有關系，與單純FGR沒有明顯關系，胸腺的大小是可以通過胎兒超聲心動圖進行準確測量的，在診斷胸腺發(fā)育不良中有一定的價值。

參考文獻：

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