2型糖尿病合并特發性膜性腎病臨床及病理分析

崔英春，王楊威，王永剛，劉樹軍，劉聲茂*

(1.吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041；2.吉林大學第一醫院 心血管內科，吉林 長春130041)

2型糖尿病(T2DM)腎損害是糖尿病(DM)主要并發癥之一[1]。但并不是所有T2DM腎損害都是糖尿病腎病(DN)，T2DM還可以合并非糖尿病腎病(NDRD，包括單純DNRD和DN 合并NDRD)[2]。T2DM合并特發性膜性腎病[IMN，包括單純IMN(簡稱IMN)和DN合并IMN(DN+IMN)]就是T2DM合并NDRD其中的一種病理分型，但T2DM合并IMN的報道并不多見[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料自1999年4月-2017年6月間，我院收住院且行腎穿刺活檢的T2DM患者358例，IMN 63例，其中，男42例，女21例，平均年齡(53.16±8.42)歲；DN+IMN 14例，其中，男8例，女6例，平均年齡(57.14±13.54)歲；DN 95例，其中，男59例，女36例，平均年齡(50.15±10.01)歲。根據病理類型將所有病例分為3組：IMN組、DN+IMN組及DN組，均排除繼發性糖尿病、Ⅰ型糖尿病和/或惡性腫瘤的可能，均符合美國糖尿病協會的診斷標準[4]。

1.2臨床資料查閱病歷，收集并登記所有患者的一般資料：性別、年齡、體重指數、糖尿病病史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、糖尿病視網膜病變、腎病綜合征、腎功能不全、高血壓、貧血及血尿等；實驗室檢查資料：包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、24 h尿蛋白定量(24 h-UP)、血肌酐、尿素氮、血尿酸、血清胱抑素C、血視黃醇結合蛋白及腎小球濾過率(eGFR)等。

1.3腎穿刺病理檢查光鏡檢查：分別做HE、PAS、PASM-Masson和Masson等染色；免疫熒光檢查：包括IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等染色；電鏡檢查：在我院腎病病理電鏡室檢查。

1.4統計學分析應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間差異采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1IMN組、DN+IMN組及DN組一般資料與病理分型的關系比較

IMN 組的發病年齡和體重指數均明顯高于DN組(P<0.05)，DN+IMN組的發病年齡和腎病綜合征發生率明顯高于DN組(P<0.05)；IMN組的糖尿病病史、糖尿病視網膜病變、腎功能不全、高血壓、貧血、SBP、DBP和MAP發生率明顯低于DN組(P<0.05)；IMN組的糖尿病病史、SBP和MAP遠低于DN+IMN組(P<0.05)；DN+IMN組的腎功能不全和貧血發生率明顯低于DN組(P<0.05)，詳見表1。

表1 IMN 組、DN+IMN 組及 DN 組一般資料與病理分型的關系比較

與DN組比較：*P<0.05 ；與DN+IMN組比較：#P<0.05

2.2IMN組、DN+IMN組及DN組實驗室檢查資料與病理分型的關系比較

IMN組的血紅蛋白、血脂異常發生率、甘油三酯、總膽固醇、eGFR明顯高于DN組(P<0.05)，DN+IMN組的血紅蛋白、24h-UP、eGFR明顯高于DN 組(P<0.05)，IMN組的血紅蛋白和eGFR明顯高于DN+IMN組；IMN 組的血清白蛋白、血肌酐、尿素氮明顯低于DN 組(P<0.05)，DN+IMN組的血清白蛋白明顯低于DN 組(P<0.05)，IMN 組的24h-UP和尿素氮明顯低于DN+IMN組(P<0.05)，詳見表2。

與DN組比較：*P<0.05 ；與DN+IMN組比較：#P<0.05

2.3IMN組和DN+IMN組病理類型分布情況IMN組病理類型主要為IMN 1期27例(42.86%)、IMN 1-2期18例(28.57%)、IMN 2期15例(23.81%)；DN+IMN組病理類型主要為IMN 1期7例(50.00%)、IMN 1-2期5例(35.71%)，詳見表3。

表3 IMN和DN+IMN病理類型分布(n，%)

3 討論

DM是一組以慢性血糖水平增高為特點的代謝性疾病，DN是T2DM常見的微血管病變的嚴重并發癥之一[5]。T2DM合并IMN臨床常表現為大量蛋白尿和/或腎病綜合征[6]。文獻報道[7]，IMN患者的體重指數、腎病綜合征發生率、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、尿蛋白定量明顯高于DN患者(P<0.05)，而糖尿病病史、糖尿病視網膜病變、腎功能不全、高血壓、貧血的發生率、血肌酐及血清白蛋白明顯低于DN組(P<0.05)。

本研究顯示，IMN和DN+IMN兩組發病年齡明顯高于DN組(P<0.05)，這可能與患者就診意識以及研究對象偏倚有關；也可能與本研究的樣本量較小及患者的區域分布有關。IMN組的體重指數及DN+IMN組的腎病綜合征發生率明顯高于DN組(P<0.05)，由于兩組的腎病綜合征(NS)的發生率較高，機體水腫，導致體重指數、24h-UP升高，而血清白蛋白水平降低。IMN組血脂異常發生率、甘油三酯及總膽固醇明顯高于DN組(P<0.05)，這可能與腎病綜合征的并發癥可表現為蛋白質及血脂代謝明顯異常有關。IMN和DN+IMN兩組的血紅蛋白明顯高于DN組(P<0.05)，這可能與腎病綜合征患者低蛋白血癥，致使大量血管內水分流失至組織間隙，血管內血液濃縮有關；另外DN患者出現大量蛋白尿時腎臟病理改變已為慢性，腎間質損傷可致促紅素生成減少，導致血紅蛋白降低。本次研究還顯示，IMN和DN+IMN兩組的SBP、MAP、尿素氮明顯低于DN組，eGFR明顯高于DN組(P<0.05)，可能原因是：臨床上DN患者出現大量蛋白尿往往發生在DN 3期之后，此時腎臟損傷已經呈慢性改變，并伴有血壓升高、尿量減少及eGFR降低等癥狀，而DN+IMN患者就診時一般糖尿病病史相對較短，病程常在DN 3期之前，血壓、尿量及eGFR仍在正常水平內，而且IMN早期發現時也一般不表現為高血壓及eGFR降低，少數患者在10年后可出現腎功能衰竭。

NDRD患者病理類型以IMN為主要病理類型，其中IMN占NDRD的47.3%[8]，還有報道[9]，IMN占NDRD病理類型的22%。本研究中，IMN占NDRD的30.43%(63/207)，DN+IMN占DN+NDRD的25%(14/56)，IMN組的病理類型為IMN 1期占42.86%、IMN 1-2期占28.57%、IMN 2期占23.81%、IMN 2-3期占3.17%、IMN 3-4期占1.59%；DN+IMN組的病理類型為IMN 1期占50.00%、IMN 1-2期占35.71%、IMN 2期占14.29%。

總之，IMN和DN+IMN均是男性多于女性，主要病理類型都是IMN 1期。要想更深入了解IMN和DN+IMN的臨床及病理特點，還需前瞻性、多中心、大樣本量的研究。

作者簡介：崔英春(1975-)，女，醫學博士，主治醫師，主要從事腎臟疾病及血液凈化研究。

參考文獻：

[1]李冬梅．2型糖尿病腎損害的病理分型及其臨床價值[J]．中外醫療，2015 ，27：49．

[2]吳淋淋，劉樹軍，張金勇，等．2型糖尿病合并非糖尿病腎病的臨床及病理分析[J]．中國實驗診斷學，2016，20(9)：1543．

[3]馬銘澤，王雁德，陳 韜，等．糖尿病腎病合并膜性腎病1 例[J]．中國老年學雜志，2013，33(4)：926．

[4]American Diabetes A.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S42.

[5]隋燕霞，解立怡，趙東利．2型糖尿病合并腎損害177 例臨床病理分析[J]．診斷病理學雜志，2015 ，22(7)：385．

[6]李全珍．參芪地黃湯加減治療2型糖尿病合并膜性腎病療效觀察[J]．基層醫學論壇，2015，19(18)：2521．

[7]陳想娜．2型糖尿病合并膜性腎病的臨床病理分析及血清抗PLA2R抗體的意義[D]．吉林大學，2016．

[8]韓 爽．2型糖尿病腎臟疾病與2型糖尿病合并非糖尿病腎病的臨床病理比較[D]．吉林大學，2017．

[9]孔令新 王艷云 田朝陽,等.參芪地黃湯加減治療2型糖尿病合并膜性腎病 30 例臨床觀察[J]．河北中醫，2014,36(9)：1332．