地氟烷與丙泊酚用于肥胖病人婦科腹腔鏡手術后蘇醒質量的比較

孫麗華，鄭海波，范瑩瑩，潘振祥

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

隨著肥胖人口增長，肥胖病人外科手術接受全麻的數量增加。肥胖患者體內脂肪過多，脂溶性高的麻醉藥物會蓄積在脂肪，導致藥物代謝時間長，出現蘇醒延遲。此外，肥胖患者圍術期發生上呼吸道梗阻、支氣管痙攣等氣道并發癥的風險顯著增加，且這類患者耐受缺氧的能力減弱，易發生低氧血癥。地氟烷的血氣分配系數和脂肪/血分配系數在現有的吸入麻醉藥中最小，具有良好的麻醉可控性，在肥胖患者中的應用比七氟烷更具優勢[1，2]。丙泊酚與其他靜脈麻醉藥相比，更快的術后恢復和較低的PONV發生率[3]，適用于病態肥胖病人的全麻維持。本研究中采用雙頻指數檢測麻醉深度，進行地氟烷與丙泊酚在病態肥胖病人腹腔鏡婦科手術后蘇醒期的對比臨床觀察，為選擇提高肥胖患者術后的蘇醒質量的麻醉藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1病人選擇

選擇婦科腹腔鏡手術病例37例,BMI 30-36.4 Kg/m2，ASA Ⅰ-Ⅱ級，既往無心 、肺疾病史，隨機分為地氟醚組(D組19例)，丙泊酚組(P組18例)。

1.2麻醉方法

無術前用藥。入手術室后患者平臥，面罩吸氧，監測心電圖、無創血壓和經皮脈搏血氧飽和度。麻醉誘導藥物為咪達唑侖0.03 mg/kg,芬太尼 3 μg/kg、 順式阿曲庫胺0.15 mg/kg、 丙泊酚1.5-2 mg/kg。3 min 后口腔明視插管,接 Dr?ger 2B 麻醉機、Detax Ultima -V 呼吸監護儀、惠譜(hp)M 3 型循環監護儀，術中設定潮氣量 8 ml/kg、頻率12 次/min，呼氣末正壓(PEEP)為0 cm H2O，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30-35 mm Hg。麻醉維持：D組吸入3-6%地氟烷復合瑞芬太尼(0.1-0.2 μg.kg-1.min-1，P組微泵輸注丙泊酚(3-6 mg．kg-1．h-1)復合瑞芬太尼(0.1-0.2 μg.kg-1.min-1)，調節維持劑量并監測腦電雙頻指數( BIS) 維持麻醉深度在40-60之間。術中間斷追加芬太尼和羅庫溴銨，其中芬太尼總量為4-5 μg/kg，所有患者在拔管前采用昂丹司瓊 4 mg 進行靜脈注射，預防術后惡心嘔吐。

1.3觀察指標觀察并記錄2 組病人睜眼時間( 從停藥開始到呼喚睜眼的時間) 、拔管時間( 從停藥開始到拔除氣管插管的時間) 及定向力恢復時間( 從停藥開始到正確回答自己姓名、生日的時間)。入PACU時最低血氧飽和度情況。

2 結果

觀察結果顯示,2組年齡、BWI、麻醉時間無顯著差異(P>0.05)；丙泊酚組睜眼時間、拔管時間、定向時間較地氟烷組明顯延長，分別長于73.8%,53.2%，33.8%，有統計學意義(P<0.05)。丙泊酚組入PACU時最低SPO2(92.8±2.0%)顯著低于地氟烷組(94.5±2.1%)(P<0.05),見表1，表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：組間比較無統計學意義，P>0.05。

表2 兩組患者蘇醒時間的比較

注：組間結果比較有統計學意義，P<0.05。

3 討論

影響麻醉蘇醒的因素很多，特別是麻醉維持時間和深度，病人狀態。BIS監測提供有效的可控麻醉深度，減少麻醉總量，加快麻醉蘇醒和降低不良反應[4]。本研究中麻醉時間約2-3.3小時，丙泊酚組睜眼時間、拔管時間、定向時間較地氟烷組明顯延長，分別長于73.8%，.53.2%，33.8%；其原因可能是地氟烷親脂性低，僅有少量從組織中釋放，可直接進行高流量快速洗脫，而丙泊酪脂溶性高，在長時間麻醉中可產生連續輸注消除半衰期的延長。既往很多相似的研究,Wachtel[5]等meta 分析發現地氟烷的定向時間和拔管時間較丙泊酚分別縮短23%、21%。也有不同的報道發現丙泊酚拔管時間較地氟烷縮短9%[6]，比較地氟烷和丙泊酚在病態肥胖病人應用中，有研究發現地氟烷更早恢復，睜眼和定向時間低于丙泊酚[7]；而Zoremba[8]等研究中丙泊酚和地氟烷的拔管時間沒有差異。在這些研究中，是否使用BIS，手術方式不同，停用地氟烷后是否設置高流量，術中反復使用肌松藥和芬太尼，這些因素均會延長麻醉后蘇醒[9]。快速蘇醒與較早的恢復自主呼吸，有效保護反對呼吸抑制，更好的血氧濃度有關[10]。肥胖患者隨著BMI增加，喉咽區域減少，發生上呼吸道塌陷的趨勢增加[11]，麻醉后往往會出現呼吸功能恢復不良等呼吸機能損害[12]。McKay等[13]報道，肥胖患者應用七氟烷麻醉后機體保護性反射的恢復較應用地氟烷延遲；隨著麻醉時間的延長，BMI增加，七氟烷組患者復蘇更慢；地氟烷不延長氣道反射恢復時間，與BWI無關。本研究中兩組術后血氧飽和度均有降低，且丙泊酚組入PACU時SPO2(92.8±2.0%)顯著低于地氟烷組(94.5±2.1%)。說明地氟烷在肥胖病人麻醉蘇醒階段的狀態對氣道管理創造了有利條件 。

綜上所述，地氟醚是對于肥胖人群的一個較為優勢的選擇，它提高了蘇醒質量，保證患者盡早恢復自主通氣，避免了麻醉后期肥胖患者可能遇到的呼吸系統并發癥，更為安全有效。但由于本研究納入的樣本較少，更為可靠的結論可能還需要更多的大樣本、多中心、隨機臨床對照試驗進一步驗證。

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