ANCA和GAB單項與聯(lián)合檢測對潰瘍性結(jié)腸炎診斷價值的meta分析

曾俊祥,余悠悠,潘秀軍,沈立松

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 檢驗科,上海200092)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種病因不明的主要累及結(jié)腸或直腸黏膜下層的特發(fā)性慢性炎癥疾病。目前,UC診斷尚缺乏金標準,診斷需在排除感染性及非感染性結(jié)腸炎的基礎上,結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和組織病理學表現(xiàn)進行綜合判斷[1]。日益增多的研究表明,血清學抗體在UC的診斷以及鑒別診斷中具有重要的臨床價值[2]。抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)和抗小腸杯狀上皮細胞抗體(Antibodies to goblet cells,GAB)目前被廣泛認為是UC特異性的血清學抗體,有望成為UC臨床診斷常規(guī)檢測項目[3]。目前,已經(jīng)有很多文獻報道了ANCA、GAB在UC的診斷和鑒別診斷中具有重要的應用價值,但由于單項指標檢測敏感度均較低,故有部分學者主張采取聯(lián)合檢測的方式。鑒于目前這些研究多為單中心、小樣本資料,報道的結(jié)果也存在較大差異,因此本文通過meta分析,綜合評價ANCA、GAB單項檢測、ANCA和GAB聯(lián)合檢測診斷UC的價值,以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1 .1 文獻檢索

以Ulcerative colitis、Inflammatory bowel disease、Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies、Antibodies to goblet cells、炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗小腸杯狀上皮細胞抗體為主題詞及自由詞,分別檢索Cochrane Library、Pubmed、Web of knowledge、EMBase、中國知網(wǎng)(CNIK)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBN)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫,收集2017年7月之前公開發(fā)表的關于檢測ANCA、GAB在UC患者血清中的陽性表達率情況及其診斷意義的文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1文獻納入標準：①研究類型為單項或聯(lián)合ANCA、GAB檢測對炎癥性腸病的診斷價值的前瞻性或回顧性研究；②研究對象為經(jīng)臨床、內(nèi)鏡、病理組織活檢綜合確診為UC的患者；③文章提供了各項檢測分別在病例組的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性例數(shù)或通過文章提供的數(shù)據(jù)可以計算。

1.2.2文獻排除標準：①原始文獻內(nèi)容未涉及所需研究內(nèi)容,僅描述ANCA、GAB對UC的診斷價值而無對照組的描述性研究；②綜述類文獻、文摘、個案報道及動物實驗。

1.3 文獻資料數(shù)據(jù)提取

根據(jù)設定的納入標準和排除標準對文獻進行篩選,提取符合納入標準文獻的資料和四格表數(shù)據(jù)。資料提取的內(nèi)容包括：①基本情況：包括題目、作者、國籍、發(fā)表時間、研究樣本量；②研究對象：研究疾病、病例數(shù)、診斷參考標準；③待評價試驗：檢測方法,試劑、診斷cut-off值；④評價指標：從文獻中直接或者間接獲取診斷性試驗的四格表數(shù)據(jù)(真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、真陰性數(shù))。

1.4 納入文獻的質(zhì)量評價

參照診斷準確性研究的質(zhì)量評價工具QUADAS-2[4](quality assessment of diagnostic accuracy studies-2)評價標準,對納入文獻進行質(zhì)量評價,旨在幫助評價者判斷偏倚風險和查找變異產(chǎn)生的原因。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件繪制納入文獻質(zhì)量的風險評估圖。使用meta-disc軟件(version 1．4)進行統(tǒng)計學處理：通過計算spearman相關系數(shù)、Cochran-Q、Inconsistency index方法判斷異質(zhì)性；以DerSimonianLaird隨機效應模型匯總敏感度、匯總特異度、似然比；采用Mose’s constant線性模型擬合綜合受試者工作特征曲線(SROC),同時計算曲線下面積(AUC)和Q指數(shù)；以meta回歸(REML法)分析異質(zhì)性的可能來源。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

據(jù)事先設定好的檢索策略,初步檢索到251篇相關文獻,將檢索到的文獻標題、摘要和全文按設定的納入和排除標準進行篩選,最終納入符合納入條件的文章有19篇。納入文獻均涉及單獨檢測ANCA、GAB作為診斷指標,10篇涉及ANCA聯(lián)合GAB檢測作為診斷指標。UC患者合計1219例,對照合計1813例。1項研究分別闡述了在漢族和高加索人的試驗結(jié)果,因此對其結(jié)果進行分別闡述。納入研究的基本特征信息見表1。

2.2 質(zhì)量評價

19項研究中,有1項為前瞻性研究,其余均為回顧性病例—對照研究。1項研究診斷cut-off值為事后確定,6項為事先確定,其余研究未說明。2項研究明確指出待評價試驗的判讀使用盲法,3項研究的病例譜包括未分類炎癥性腸病(IBDU)。有3項研究使用了2001年全國慢性非感染性腸道疾病學術(shù)研討會擬訂的診斷標準[24]作為診斷標準,另外3項研究以《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年,廣州)》[25]作為診斷標準,其他研究使用了其他的診斷標準或未說明診斷標準,由于目前IBD診斷缺乏金標準,因此所有文獻的金標準適用性均較低。在相關病患背景和評價問題匹配度方面,2項研究因腸道對照疾病譜未詳細說明,適用性較低。見圖1。

2.3 meta分析

2.3.1異質(zhì)性檢驗：計算所納入的單項檢測ANCA、GAB和聯(lián)合檢測ANCA、GAB的靈敏度的對數(shù)值與(1-特異度)對數(shù)值的Spearman相關系數(shù)r分別為0.259、0.270、-0.109,p值分別為0.589、0.113、0.763。提示不論是單項檢測還是聯(lián)合檢測均不存在閾值效應。以DOR作為效應量,分別分析單項檢測ANCA、GAB和聯(lián)合檢測ANCA、GAB的異質(zhì)性,Q檢驗顯示Cochran-Q分別為56.92、98.05、73.66,P均<0.05,I2均>50%,由于存在較大異質(zhì)性,故采用隨機效應模型進行效應量的合并。

表1 納入研究的基本特征信息

圖1 納入文獻質(zhì)量的風險評估圖

2.3.2合并效應量：表2所示為單項檢測ANCA、GAB和聯(lián)合檢測ANCA、GAB對診斷UC的靈敏度、特異性、陽性似然比、陰性似然比等匯總值及95%CI(conervals)合并結(jié)果,并同時計算曲線下面積(AUC)和Q指數(shù)。圖2-4所示為各自DOR的森林圖。

2.3.3異質(zhì)性來源分析：以meta回歸(REML法)分別分析單項檢測ANCA、GAB和聯(lián)合檢測ANCA、GAB異質(zhì)性的來源,自變量選擇如下：發(fā)表年限、研究設計類型(前瞻性設計或者回顧性)、商品化試劑品牌、種族,建立OR值對單個協(xié)變量的回歸模型,得到結(jié)果詳細如表3。由表可知,ANCA檢測中異質(zhì)性的來源與種族間的差異相關,將其引入meta回歸分析模型后,研究間的方差分量(τ2)由0.5555降為0.3943,表明種族可以解釋29%的異質(zhì)性來源。ANCA檢測在歐洲人診斷的精確性要比在漢族人高2.39倍[RDOR=3．39(95%CI 1．13-10．11),P=0.0309]。

2.3.4敏感性分析：將納入研究文獻逐一剔除,重新進行meta分析,評估單個研究對本次meta分析的影響。結(jié)果顯示,剔除之后其同質(zhì)性和合成結(jié)果與原統(tǒng)計結(jié)果相比未發(fā)生明顯變化,提示本次分析結(jié)果并未過分依賴于某個研究,敏感性較低,結(jié)論穩(wěn)定。

圖2 單項檢測ANCA的診斷比似比森林圖

圖3 單項檢測GAB的診斷比似比森林圖

圖4 聯(lián)合檢測ANCA、GAB的診斷比似比森林圖

敏感度(95 % CI)特異度(95 % CI)陽性似然比(95 % CI)陰性似然比(95 % CI)AUCQ?值ANCA0.553(0.524-0.581)0.920(0.907-0.932)7.310(5.151-10.375)0.491(0.433-0.557)0.82800.7590GAB0.214(0.191-0.238)0.919(0.905-0.931)3.071(2.075-6.6031)0.838(0.770-0.912)0.51190.5089ANCA+GAB0.628(0.594-0.662)0.908(0.891-0.924)8.991(4.133-19.560)0.375(0.294-0.479)0.87330.8129

表3 meta回歸分析結(jié)果

3 討論

長期以來,內(nèi)窺鏡被認為是UC診斷的金標準,患者往往接受度低。而血清學檢測具有方便、無創(chuàng)、快速、廉價等優(yōu)點,因此正逐漸成為研究熱點。ANCA和GAB是目前被廣泛認可的UC特異性血清學標志物,但目前文獻報道這兩項指標敏感性均較差,在一定程度上影響了其在UC診斷中的臨床實用性,所以很多學者主張采取聯(lián)合檢測的方式來提高診斷的敏感性。

本研究對采用meta分析的方法,通過合并診斷效應量、擬合SROC曲線來評估血清學抗體ANCA、GAB單項檢測,ANCA和GAB聯(lián)合檢測在UC中的診斷效能,通過分析研究間異質(zhì)性及其追尋其來源查找可能影響研究結(jié)果的因素,最后通過敏感度分析評估本次meta分析的可信度。

此次meta分析結(jié)果中,ANCA單項檢測、GAB單項檢測、ANCA和GAB聯(lián)合檢測的靈敏度分別為：0.553、0.214、0.628,特異度分別為：0.920、0.919、0.908,由此我們可以看出,聯(lián)合檢測ANCA和GAB可以明顯提高診斷靈敏度,盡管特異度較單項檢測稍有下降,但仍然保持在較理想的水平。因此,對疑診患者同時進行ANCA和GAB檢測可以減少對UC患者的漏診。本研究結(jié)果顯示：ANCA單項檢測、GAB單項檢測、ANCA和GAB聯(lián)合檢測的AUC分別為：0.8280、0.5119、0.8733,對于診斷性試驗而言,AUC在0.5以下時表示無診斷價值；在0.5-0.7時診斷的準確性較低；在0.7-0.9時診斷的準確性較高；在0.9以上時準確性最高[26]。因此,我們不推薦單獨檢測GAB作為診斷UC的方案。ANCA和GAB聯(lián)合檢測后診斷效能最高,表明了血清ANCA聯(lián)合GAB檢測可顯著提高UC的檢出率,有助于UC患者的早期診斷及篩選。

臨床上以腹痛腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的首診患者,若結(jié)腸鏡初步檢查難以鑒別,則往往需長期隨訪觀察,這樣易使病情延誤,致疾病進一步加重。如果可以先完善簡單、快速的血清學抗體檢測,對ANCA和GAB二者任意陽性者擬診,對擬診病人盡早給予氨基水楊酸制劑經(jīng)驗性治療則可迅速緩解病情,若血清標志物為陰性,再采取其他侵入性操作尋找其他證據(jù)。該診斷思路一定程度上可以減少患者侵入性檢查幾率,從而提高患者依從性并改善患者預后。當然,必須要指出的是,血清學檢測尚不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢查,但可作為一種輔助手段,有助于UC的診斷,臨床推廣開展前景可觀。

當然,我們的研究仍存在一些不足：(1)入選文獻研究對象的臨床特征描述的不完整,這些臨床特征差異一定程度影響文獻質(zhì)量和分析結(jié)果；(2)納入的研究幾乎均為回顧性病例—對照研究,排除難以診斷的患者可能使診斷準確性增高；(3)入選文獻采納的診斷標準存在差異,部分文獻未說明其診斷標準,因此很難評估診斷標準的差異對于最終檢測結(jié)果的影響；(4)檢索到的文獻不夠全面,檢索范圍局限在已經(jīng)發(fā)表的研究,這可能會造成發(fā)表偏倚。

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