右美托咪啶對(duì)靜吸復(fù)合全麻老年患者蘇醒期的影響

張憲宦,田曉濤,周 姝

(1.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院麻醉科(中國醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院)，遼寧 撫順113008;2.吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130012)

右美托咪啶(Dexmedetomidine,DEX)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。DEX具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，可減少麻醉藥的用量且其抗交感作用可保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1]。其鎮(zhèn)靜催眠作用的特點(diǎn)為：患者可被喚醒并且可合作，可喚醒狀態(tài)類似自然睡眠，對(duì)呼吸無明顯抑制作用，而且有神經(jīng)保護(hù)作用。術(shù)中給予DEX可以減輕麻醉插管、麻醉蘇醒拔管以及手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中麻醉劑的用量，改善麻醉恢復(fù)過程等作用[2]。這些特性使DEX逐漸成為麻醉和危重監(jiān)護(hù)病房最常用的輔助藥和鎮(zhèn)靜藥。隨著我國居民人均平均壽命的延長(zhǎng)，老年患者接受手術(shù)治療者日益增多。但由于老年人隨著年齡的增加，臟器功能有不同程度的減退，術(shù)后極易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)[3]。因此選擇合適的輔助鎮(zhèn)痛藥物和恰當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間及劑量顯得尤為重要。本研究旨在探討手術(shù)結(jié)束前給予小劑量DEX對(duì)老年人靜吸復(fù)合全身麻醉蘇醒期的影響，為減輕老年患者圍拔管期的不適提供臨床參考數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇60例靜吸復(fù)合全麻下行腹部手術(shù)老年患者，年齡65-81歲，其中男性28例，女性32例，美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ-ⅡI級(jí)。入組患者排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、及慢性阻塞性肺病。采用隨機(jī)、雙盲法將60例患者分為DEX組和對(duì)照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)過程中，參與研究的受試者及觀察評(píng)分人員均不知道具體分組，實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)解盲，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。

1.2 麻醉方法

入室后兩組患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，心率(HR)，無創(chuàng)血壓(BP)，脈搏血氧飽和度(SpO2)。術(shù)中均使用靜吸復(fù)合全麻，持續(xù)靜脈泵注異丙酚1-2 mg/kg/h,瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，間斷靜注維庫溴銨維持肌松，持續(xù)吸入2%-3%七氟醚，氧流量2 L/min。DEX組患者于手術(shù)結(jié)束前10分鐘內(nèi)靜脈泵注DEX 0.5 μg/kg(藥物濃度0.5 μg/mL)，對(duì)照組患者靜脈泵注相同容積生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者在注射DEX或生理鹽水時(shí)(T1)、注射后10 min(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后10 min(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、SpO2等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及停止吸入七氟醚至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間(拔管時(shí)間)。拔管指征：患者自主呼吸恢復(fù)，VT≥7 ml/kg，RR>14次/min，呼吸空氣5分鐘SpO2>95%，對(duì)睜眼和握手等指令能準(zhǔn)確反應(yīng)，吞咽反射恢復(fù)，肌力恢復(fù)良好，吸凈痰后拔除氣管導(dǎo)管。記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況，Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，患者焦慮、躁動(dòng)不安為；2分，患者配合，有定向力、安靜；3分，對(duì)指令有反應(yīng)；4分，嗜睡、對(duì)輕叩痛或大聲聽覺刺激反應(yīng)靈敏為；5分，嗜睡、對(duì)輕叩痛或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分，嗜睡、無反應(yīng)。記錄躁動(dòng)評(píng)分情況，躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，安靜、合作、無躁動(dòng)；2分，焦慮、激動(dòng)，但能配合；3分，輕度躁動(dòng)，哭鬧；4分，嚴(yán)重躁動(dòng)，定向力障礙，不能配合。判斷躁動(dòng)的發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)是1-2分為無躁動(dòng)，3-4分為發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)。記錄躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間大于15 min的發(fā)生率。記錄耐管評(píng)分情況及評(píng)優(yōu)率，耐管評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，清醒時(shí)能耐受氣管導(dǎo)管，對(duì)吸痰、套囊放氣和拔管刺激無嗆咳和屏氣等反應(yīng)；良，能耐受氣管導(dǎo)管，對(duì)吸痰、氣囊放氣無反應(yīng)，但拔管時(shí)有嗆咳；有效，能耐受氣管導(dǎo)管，但吸痰、放氣和拔管時(shí)均有嗆咳；無效，不能耐受氣管導(dǎo)管，未刺激即有嗆咳反應(yīng)，放氣和拔管時(shí)均引起劇烈嗆咳反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況，手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間

兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般情況及拔管時(shí)間

2.2 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸情況的比較

組內(nèi)數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)：DEX組的SBP、DBP、HR在注射后10 min(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后10 min(T4)較注射時(shí)(T1)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而對(duì)照組T2、T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR比T1明顯升高(P<0.05)。組間數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)：DEX組患者在T2、T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR都低于對(duì)照組(P<0.05)。而兩組各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的SpO2組間及組內(nèi)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者Ramsay評(píng)分情況

Ramsay評(píng)分結(jié)果顯示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)：DEX組在T2、T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的的評(píng)分與T1相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而對(duì)照組在T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的的評(píng)分與T1相比明顯降低(P<0.05)。組間數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)：DEX組在T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的的評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(見表 3)。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸情況的比較

組內(nèi)與T1比較：*P<0.05，組間各時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組之間比較：#P<0.05。

表3 兩組患者Ramsay評(píng)分

組內(nèi)與T1比較：*P<0.05，組間各時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組之間比較：#P<0.05。

2.4 兩組患者躁動(dòng)發(fā)生率及耐管評(píng)優(yōu)率比較

DEX組患者在在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。DEX組患者在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的耐管評(píng)優(yōu)率也明顯高于對(duì)照組，見表4。

表4 兩組患者躁動(dòng)發(fā)生率及耐管評(píng)優(yōu)率(n=30)

與對(duì)照組相比：*P<0.05。

3 討論

全麻蘇醒期由于麻醉變淺，氣管導(dǎo)管留置、吸痰、疼痛等原因可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，患者BP劇增、HR增快、躁動(dòng)不安，心肌耗氧量增加、氧供相對(duì)減少。尤其對(duì)于老年人更容易導(dǎo)致心肌缺血、心律失常、手術(shù)部位出血、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。臨床上為減輕此期間發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)常常使用降壓藥或小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，甚至“深麻醉”下拔管，但前者的降壓效果不佳，并且對(duì)疼痛、導(dǎo)管留置引起的躁動(dòng)基本沒有作用，后者雖然能夠在一定程度上避免拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)于老年患者又往往導(dǎo)致呼吸抑制和蘇醒延遲[5]。此外，老年人全麻術(shù)后易發(fā)生意識(shí)、注意力、認(rèn)識(shí)力和感知力的短暫波動(dòng)性障礙，在PACU老年患者中比較多見。主要發(fā)生在65歲以上，合并各種疾病，包括糖尿病、高血壓、腦梗死，有低氧血癥、代謝紊亂，使用抗膽堿藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的老年患者[6]。所以，臨床麻醉實(shí)際經(jīng)常采用多種麻醉機(jī)進(jìn)行復(fù)合麻醉，但是仍然存在各種不足。例如七氟醚麻醉維持在老年人麻醉中具有明顯優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速，但術(shù)后躁動(dòng)患者較多。而麻醉期間應(yīng)用咪唑安定、阿片類鎮(zhèn)痛藥、丙泊酚等均不能明顯減少七氟醚麻醉后老年患者的躁動(dòng)。因此探求更合理有效的預(yù)防措施對(duì)提高老年患者拔管期間的安全性具有重要意義[7]。DEX具有鎮(zhèn)靜作用，藍(lán)斑核是其產(chǎn)生催眠麻醉作用的關(guān)鍵部位，并且研究顯示使用DEX與使用其他鎮(zhèn)靜藥物相比，可產(chǎn)生更好的合作性，患者能更好的配合醫(yī)生指令。DEX可抑制交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，使血壓下降，心率減慢，降低心肌氧耗；并具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠遺忘和麻醉作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明兩組患者符合隨機(jī)、雙盲的試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求。兩組患者的手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明右美托咪啶不影響靜吸復(fù)合全麻的蘇醒時(shí)間。對(duì)照組在T2、T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR比T1明顯升高，說明患者在全麻蘇醒期由于麻醉變淺，因而有一定的應(yīng)激反應(yīng)。而靜注DEX后，DEX組的T2、T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR與T1相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且DEX組患者在T2、T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR都低于對(duì)照組，說明DEX有利于老年人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以明顯減輕患者麻醉蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)。SpO2可以反映動(dòng)脈血氧的變化，是監(jiān)測(cè)患者呼吸功能是否正常的最靈敏的指標(biāo)。本研究監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，給予DEX后，兩組患者在各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的SpO2組間及組內(nèi)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說明DEX不會(huì)引起呼吸抑制，有較好的安全性。Ramsay評(píng)分結(jié)果顯示，對(duì)照組在T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的的評(píng)分與T1相比明顯降低(P<0.05)，說明術(shù)后在拔管時(shí)麻醉鎮(zhèn)靜效果變?nèi)?。而DEX組在T3、T4觀察時(shí)間點(diǎn)的的評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明給予DEX可以有效用于術(shù)后患者的短期輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，幫助機(jī)械通氣患者順利脫機(jī)，這個(gè)結(jié)果與Gupta等的研究結(jié)果相符[9]。躁動(dòng)評(píng)分、耐管評(píng)分結(jié)果顯示，DEX組患者在在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。DEX組患者在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的耐管評(píng)優(yōu)率也明顯高于對(duì)照組。這可能與DEX的鎮(zhèn)痛特性有關(guān)。它可抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺濃度，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)并具有鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)它與阿片類藥物合用時(shí)，鎮(zhèn)痛作用呈協(xié)同性增強(qiáng)，并能降低各自藥物的需要量，降低副作用發(fā)生率和嚴(yán)重程度，這與Elbaradie等的研究結(jié)果相一致[10]。

綜上所述，本研究證明DEX不影響靜吸復(fù)合全麻的蘇醒時(shí)間，并可減少血流動(dòng)力學(xué)紊亂，鎮(zhèn)靜效果好且沒有呼吸抑制的作用，大大提高了全麻術(shù)后老年患者的安全性。因此，DEX適用于老年病人術(shù)后鎮(zhèn)靜、喚醒。

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