鹽酸替扎尼定聯合針灸對腦卒中上肢痙攣患者上肢運動功能及生活質量的影響

郭祿斌

（四川省彭州市人民醫院康復醫學科，四川 成都 611930）

上肢痙攣是腦卒中常見后遺癥，臨床認為，腦卒中后患側肢體肌張力增高、痙攣雖是運動康復過程的必然階段，但高度痙攣狀態不僅妨礙肢體功能康復進程，持續的痙攣狀態還可使分離運動出現延滯，從而引發永久性關節攣縮，導致終身殘疾[1]。針灸作為祖國醫學傳統療法，在腦卒中及其后遺癥中應用廣泛，有一定療效[2]。鹽酸替扎尼定屬咪唑啉間二氮雜環戊烯衍生物，常被臨床用于治療中樞性損傷所致骨骼肌張力增高、肌痙攣等疾病，為有效的α2腎上腺素受體激動劑[3]。我院采用鹽酸替扎尼定聯合針灸治療腦卒中上肢痙攣，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合腦卒中診斷標準[4]；上肢痙攣均為腦卒中所致，并表現為上肢屈肘痙攣；年齡45～75歲；病情穩定，生命體征平穩，且不伴明顯認知障礙，能配合完成治療及本研究所涉及指標檢查；參與研究期間未進行其他康復訓練；本研究已經醫院醫學倫理委員會批準，患者均對研究內容知情并自愿簽署知情同意書。

排除標準：嚴重意識障礙；既往有肢體痙攣史；參與研究前Berg平衡量表得分不足20分；非腦卒中所致痙攣，如前庭神經炎、小腦腫瘤等及針灸取穴點皮損。

病例選擇與分組：選取我院2015年4月～2017年6月收治的腦卒中上肢痙攣患者120例作為觀察組，另按隨機平衡原則選擇往期（2013年1月至2015年2月）在我院治療的120例腦卒中上肢痙攣患者作為對照組。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病嚴重程度[按美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評價]、卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝120）

1.2 方法

對照組患者給予注射用A型肉毒毒素（Allergan Pharmaceuticals Ireland，進口藥品注冊證號S20120067，規格為每支100U）肌肉注射，肘關節以上劑量為20U/cm3，肘關節以下劑量為50 U/cm3，每次選擇上肢1～4個注射點，如肱二頭肌、尺側腕屈肌、指深屈肌等，總劑量小于500 U）并聯合針灸治療，患者取仰臥位，并常規消毒需針灸穴位，取穴神庭、百會、合谷、外關、曲池、手三里、陽陵泉、足三里、伏兔，針型為30號1.5寸毫針，得氣后捻轉 2～3min，并留針30min，針灸頻率為 1次/日，6次/周，療程為1個月。觀察組患者采用針灸（方法同對照組）聯合鹽酸替扎尼定片（四川科瑞德制藥有限公司，國藥準字 H20060645，規格為每片 2 mg）口服，起始劑量為 2 mg/次，服藥間隔頻率為 6～8 h，若無首過效應，可于3 d后將藥物劑量增至4 mg/次，但每日總劑量不得超過24 mg。兩組患者療程均為1個月。

1.3 觀察指標

分別于治療前及療程結束后由2位以上高年資醫師共同評價以下指標：1）肌張力等級，應用改良Ashworth量表（MAS）評價，按肌張力不增加至高度增加依次分為 0級、1級、2級、3級、4級、5級，其中 1級、1＋級均歸于1級；2）上肢運動功能，應用 Fugl－Meyer量表（FMA）中上肢功能部分評價量表對患者坐位、站位及仰臥位等不同姿勢的上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、分離運動等進行綜合評價，其中上肢功能總分0～66分，分值越高，肢體運動功能越佳；3）日常生活活動能力，應用改良Barthel指數（MBI）評價量表以患者進行日常修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣等行為時對外界幫助的需求程度進行評分，共計11個日常生活活動行為，單個行為分值按需幫助程度依次分為1分（完全依賴外界幫助）、2 分（最大幫助）、3 分（中等幫助）、4 分（最小幫助）、5分（完全獨立），分值越高，日常生活活動能力越強；4）生活質量，應用生活質量量表（SF－36）評價，涵蓋生理功能及職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康等8個維度，分值越高，生活質量越佳。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計數資料用百分率表示，行 χ2檢驗，肌張力等級比較采用秩和 U檢驗；計量資料以表示，組內比較采用配對樣本 t檢驗，組間比較行獨立樣本 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組患者肌張力等級比較，差異無統計學意義（U ＝1.761，P ＝0.414）；治療后，兩組肌張力均有顯著改善（U觀＝4.871，U對＝3.412，P ＜ 0.05），且觀察組改善幅度優于對照組（U ＝3.814，P ＜ 0.05）。詳見表2。兩組患者肢體功能、日常生活活動能力及生活質量評分比較見表3。治療期間，觀察組出現疲乏、嗜睡各1例，均發生于首次服藥后，未給予任何對癥干預，加強監測后均于次日好轉，且未影響治療，次日服藥后此2例患者無明顯不良反應，并完成治療；對照組未見明顯不良反應，兩組不良反應發生率相當（1.67% 比 0，χ2＝ 0.504，P ＝ 0.477）。

3 討論

上肢痙攣為腦卒中后常見后遺癥，若不及時有效干預，最終不僅導致疼痛，致使關節活動受限，影響康復進程，甚至還會導致肌肉萎縮、關節攣縮，進一步加重病情，因此，如何有效緩解腦卒中痙攣已成為腦卒中后康復治療的重要部分，對腦卒中康復有重要意義[2，5－6]。臨床認為，腦卒中痙攣需長期、持續治療，其療程相對漫長，故在考慮治療有效性的同時，安全性亦不容忽視；針灸作為中醫傳統經典療法，治療腦卒中后痙攣的療效與安全性俱佳，臨床應用廣泛，但其療效不僅與所選穴位相關，亦受手法、刺激量大小影響，故當前腦卒中痙攣的臨床治療仍以藥物配合物理治療為主[7－8]。

表2 兩組患者治療前后肌張力水平比較（例，n＝120）

表3 兩組患者肢體功能、日常生活活動能力及生活質量評分比較（，分，n＝120）

表3 兩組患者肢體功能、日常生活活動能力及生活質量評分比較（，分，n＝120）

組別FMA量表 MBI評分 SF－36評分治療后46.47 ± 13.01 38.61 ± 10.77 5.097＜ 0.05 t值6.250 2.017 P 治療前37.15 ± 12.26 37.69 ± 11.87 0.348＞ 0.05治療后51.03 ± 12.76 44.81 ± 11.90 3.905＜ 0.05觀察組對照組t值P治療前34.57 ± 10.43 34.25 ± 10.19 0.240＞ 0.05＜ 0.05＜ 0.05 t值9.052 5.712 P P＜ 0.05＜ 0.05治療前55.69 ± 14.67 56.01 ± 14.45 0.170＞ 0.05治療后69.45 ± 14.02 63.80 ± 14.26 3.094＜ 0.05 t值6.325 4.317＜ 0.05＜ 0.05

鹽酸替扎尼定、巴氯芬、乙哌立松、A型肉毒毒素等均為臨床常用的抗痙攣藥物，前3種藥物用于治療腦卒中痙攣時，療效無明顯差異[9－10]。但有報道指出[11]，相較解痙合劑、A型肉毒毒素等抗痙攣藥物，鹽酸替扎尼定安全性不足，加之有高度鎮靜作用，且現有臨床關于其用于腦卒中上肢痙攣的臨床報道相對少見，且對照組藥物也不盡相同，這為其臨床應用帶來一定局限性。本研究中為降低鹽酸替扎尼的藥品不良反應，在低劑量基礎上依據患者個體化差異緩慢遞增藥物用量，聯合針灸治療，并與A型肉毒毒素聯合針灸治療進行對照研究。結果顯示，治療后，觀察組肌張力改善幅度優于對照組，肢體運動功能、日常生活活動能力及生活質量均優于對照組，提示鹽酸替扎尼定聯合針灸治療較A型肉毒毒素肌肉注射聯合針灸治療或能取得更佳抗痙攣治療效果。究其原因，鹽酸替扎尼定作為中樞性骨骼肌松弛藥物，其抗痙攣機制主要是通過增強運動神經元突觸前抑制、減少脊髓興奮性遞質釋放、降低興奮性遞質對其對應受體的作用來完成的，最終達到減少脊髓α及β運動神經元興奮性的目的[12]；同時，感覺神經傳入神經纖維釋放P物質造成的藍斑沖動，亦會造成脊髓反射，而鹽酸替扎尼定則能抑制感覺神經傳入神經纖維，從而減少P物質釋放，減緩藍斑沖動，從而抑制藍斑沖動通過藍斑脊髓誘導的脊髓反射。在上述藥物機制作用下，最終改善肌張力，有效抗痙攣[11]。同時，針對既往報道的鹽酸替扎尼定的藥品不良反應[13－14]，本研究中僅發現 2例（疲乏、嗜睡），且癥狀較輕，均自行好轉，提示使用小劑量鹽酸替扎尼定并緩慢遞增藥物用量或能取得更佳的安全性。

綜上所述，鹽酸替扎尼定聯合針灸治療腦卒中上肢痙攣療效更佳，但臨床應重視鹽酸替扎尼定的劑量問題，可通過合理的個體化劑量取得最大的治療及安全性獲益。

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