維生素C減少經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)中出血效果研究*

李小松，秦 永

（重慶市黔江區(qū)中心醫(yī)院婦科，重慶 409000）

經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)是孕齡期子宮肌瘤患者最常用的治療方式，其最大風(fēng)險在于術(shù)中可能出現(xiàn)無法控制的出血。據(jù)報道，經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)輸血率高達(dá)20%，有超過2%的患者由于大出血被迫切除子宮[1]。很多方法都曾用于控制肌瘤切除術(shù)術(shù)中出血，最古老的方法是用夾子或止血帶行子宮動脈結(jié)扎，還有靜脈輸注氨甲環(huán)酸、縮宮素，以及陰道內(nèi)植入米索前列醇等[2－4]。但并沒有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明這些方法的有效性和安全性[5]。維生素C在組織修復(fù)方面的作用已得到公認(rèn)，由于其水溶性的特性，使其無法在體內(nèi)存儲。當(dāng)體內(nèi)維生素C含量不足時，血管壁組織功能障礙會使得出血傾向明顯增加。除了再生功能，維生素C還在血小板中具有抗氧化和減少活性氧的作用[6]。在生理止血過程第一個階段中，血小板激活形成血栓，然后凝血酶活化，一旦纖維蛋白凝塊形成，生理止血便進(jìn)入第二階段[7]，此時自由基和活性氧形成，血小板降解[8]。在血小板激活和聚合過程中，維生素C逐漸被消耗，最終導(dǎo)致活性氧敏感性增加，故外源性補(bǔ)充維生素C能有效補(bǔ)充減少的血小板[8－9]。另外，維生素C還能增加血小板－纖維蛋白凝塊的穩(wěn)定性[6]。基于維生素C在凝血方面的功能，本研究中觀察了靜脈輸注維生素C減少經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)中出血的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：肌瘤不小于40 mm3；凝血功能正常；無吸煙史；無吸毒史；半年內(nèi)無住院記錄。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施，患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肌瘤小于 40 mm3；腎、肝、心、肺、血液系統(tǒng)等慢性疾??；葡萄糖6－磷酸脫氫酶缺乏癥。

病例選擇與分組：將我院2014年6月至2017年6月因子宮肌瘤行經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)的102例患者隨機(jī)分為A組和B組，各51例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 處理方法

所有手術(shù)均由同一個醫(yī)療團(tuán)隊完成，手術(shù)均采用Millard切口。暴露子宮切除肌瘤前，A組患者予以第1劑維生素C注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020429，規(guī)格為每支 2 mL ∶0.5 g），溶于 18 mL0.9%氯化鈉注射液中，以50 mg/min的速率靜脈滴注；在肌瘤摘除過程中予以第2劑維生素C；關(guān)閉切口時予以第3劑維生素C；術(shù)后12 h再予以1劑維生素C。B組患者在同時間點予以等量的0.9%氯化鈉注射液。兩組采用同樣的手術(shù)方式，包括結(jié)扎、止血及切口關(guān)閉方式等。

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝51）

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝51）

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，Hb為血紅蛋白，HCT為紅細(xì)胞比容。

項目年齡(歲）BMI（kg/m2）Hb（g/L）HCT（% ）A組31.0 ± 5.2 22.5 ± 0.3 112.0 ± 10.5 34.5 ± 2.4 B組32.0 ± 4.3 22.6 ± 0.4 117.0 ± 9.8 35.1 ± 2.6 t值0.89 0.65 0.68 0.34 P值0.27 0.46 0.41 0.52

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前記錄患者的基本信息，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、婚姻狀況、分娩情況、不孕時間、肌瘤大小和數(shù)量（B超檢查結(jié)果）、血紅蛋白（Hb）值及紅細(xì)胞比容（HCT）值；記錄手術(shù)時間、手術(shù)切除肌瘤的大小和數(shù)量、術(shù)中出血量；術(shù)后6 h抽血檢測Hb和HCT水平；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料用百分率(%)表示，行 χ2檢驗；計量資料用表示，行t檢驗、方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者手術(shù)效果及肌瘤情況比較（，n＝51）

表2 兩組患者手術(shù)效果及肌瘤情況比較（，n＝51）

指標(biāo)手術(shù)時間（min）出血量（mL）住院天數(shù)(d)術(shù)前肌瘤數(shù)量（個，B超檢查）術(shù)中切除肌瘤數(shù)量(個)術(shù)前肌瘤總體積（mm3，B超檢查）術(shù)中切除肌瘤總體積（mm3）Hb（g/L，術(shù)后 － 術(shù)前）HCT（%，術(shù)后－術(shù)前）A組41.5 ±12.8 508.2±195.5 2.5±0.3 1.9±1.3 2.8±1.4 120.3 ±47.8 164.1 ±61.8－9.1±8.2－2.6±1.3 B組63.8 ±17.6 957.3±252.4 3.7±0.5 2.3±1.5 2.9±1.3 117.3±50.4 141.2±57.8－10.4±7.9－2.8±1.6 t值2.31 2.56 2.13 0.89 0.35 0.56 1.46 0.64 0.65 P值＜0.001＜0.001 0.004 0.14 0.86 0.38 0.03 0.46 0.48

表3 兩組患者肌瘤切除時間和出血量比較（，n＝51）

表3 兩組患者肌瘤切除時間和出血量比較（，n＝51）

P評價指標(biāo)切除時間（min） 單發(fā)肌瘤多發(fā)肌瘤出血量（mL） 單發(fā)肌瘤多發(fā)肌瘤A組32.4 ±8.9 49.8 ±12.5 424.3 ±79.3 556.4 ±128.7 B組51.7 ±10.4 79.3 ±14.9 771.6 ± 163.3 1 104.7 ± 268.8 t值2.56 2.31 2.89 3.21＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01

3 討論

目前，對于育齡期婦女子宮肌瘤，治療方案繁多，包括促性腺激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑及黃體酮拮抗劑等保守治療方法和子宮動脈栓塞術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲及磁共振引導(dǎo)下聚焦超聲術(shù)等微創(chuàng)方法，但經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)仍是多數(shù)婦科醫(yī)師的首選[10－15]。術(shù)中難以控制的出血是子宮肌瘤切除術(shù)的最大風(fēng)險，如何安全、有效地控制術(shù)中出血成為該領(lǐng)域的研究熱點。以往研究發(fā)現(xiàn)，具有正常凝血功能的外科手術(shù)患者會出現(xiàn)維生素C缺乏。另有研究顯示，心臟或胃腸手術(shù)后補(bǔ)充維生素C有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，這得益于維生素C能有效減少氧化應(yīng)激[16]。還有研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者也能從補(bǔ)充維生素C中受益[17]。除了抗氧化，在生理止血過程中，維生素C在血小板聚集和阻止血小板消耗方面具有決定性作用，這些特殊作用已在接受心肺分流術(shù)的患者中得到證實[18]。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n＝51]

本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素C能明顯縮短子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，并減少術(shù)后并發(fā)癥。但可能由于研究樣本量小，兩組間術(shù)后并發(fā)癥無顯著性差異，但B組術(shù)后輸血風(fēng)險是A組的2.5倍。兩組患者手術(shù)前后Hb差值及HCT差值無顯著差異，如能在術(shù)前檢測兩組患者血漿中維生素C的水平，那么本研究的證據(jù)應(yīng)該會更加具有說服力。

綜上所述，維生素C可作為一種安全、有效的止血藥物用于經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)。

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