目標導向液體治療對老年結腸癌手術患者腸胃功能恢復及血流動力學的影響*

鄒麗麗，孟盡海，王文娟，王志華，李 銀

（寧夏醫科大學總醫院麻醉科，寧夏 銀川 750001）

結腸癌手術可有效延長患者生存期，但由于手術創傷大，破壞腸道黏膜屏障、微生態系統等，可引起腸道功能紊亂和全身嚴重反應，加之老年患者對手術耐受性差，圍術期不良事件風險相對較高[1]。液體治療是改善圍術期患者組織灌注和穩定生命體征的重要治療措施，傳統液體治療方案雖可有效維持心血管系統穩定性，但治療方案標準不一，灌注不足可導致患者組織供血、供氧不足，進而損傷組織及器官，誘發急性肺水腫等并發癥，且隨著神經阻滯的鎮痛效果逐漸消失，易導致液體治療超負荷，可致使患者體質量增加及術后死亡風險增高[2]。因此，臨床優化圍手術期液體治療方案利于患者預后。圍術期目標導向液體治療（goal－directed fluidtherapy，GDFT）可滿足個體化、疾病種類及時間差異化的補液需求，提高圍術期患者血流動力學穩定性，降低因循環容量不足或過量造成的術后并發癥及死亡風險，從而改善患者預后[3]。本研究中觀察了結腸癌手術期老年患者實施GDFT對術后腸胃功能恢復及血流動力學的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經病理學及影像學診斷，均為原發性、非轉移性結腸癌，符合結腸癌根治術指征；年齡65～82歲；符合美國癌癥聯合委員會（AJCC）分期標準中Ⅱ～Ⅲ級標準；隨訪資料完整；均符合赫爾辛基宣言中醫學研究基本原則。

排除標準：外周血管疾病；嚴重貧血；凝血功能障礙；動脈置管禁忌證；精神障礙或認知功能不全；重要臟器器質性病變；應用呼吸末正壓通氣治療（PEER）。

病例選擇與分組：選擇我院2015年5月至2017年5月擬行結腸癌根治術的老年患者104例，按照隨機數字表法分為常規組和GDFT組，各52例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝52）

1.2 方法

1.2.1 麻醉

術前1 d，兩組患者均行常規胃腸道準備，術前12 h禁食，術前8 h禁飲。進入手術室后，應用TOF－Watch SX Monitor型多功能監護儀（美國歐加農制藥有限公司）密切監視患者心電圖（ECG）、指尖血氧飽和度（SpO2）及心率（HR），在局部麻醉下實施左側橈動脈穿刺置管檢測平均動脈壓（MAP）。在多普勒超聲顯示及指導下建立頸內靜脈置管，監測微截流（Flotrac/Vigileo）監測系統上相關血流動力學指標，兩組患者均行氣管內插管靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導：靜脈注射0.06 mg/kg咪達唑侖 ＋ 0.3 mg/kg依托咪酯 ＋4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液＋0.2 mg/kg注射用苯磺酸順阿曲庫胺，借助視頻喉鏡輔助完成氣管插管，連接Aestiva/5Compact 7100型麻醉呼吸機（美國 GE－Datex Ohmeda公司），調整呼吸機相關參數，如潮氣量在8～10 mL/kg，呼吸頻率在10～12次/分，吸入氧體積分數為 100%。采用2.5～3.5 g/mL血漿靶質量濃度的丙泊酚＋2～4 ng/mL效應室靶質量濃度的瑞芬太尼維持麻醉，每次術中給予順苯磺酸阿曲庫銨0.01 mg/kg維持肌松。

1.2.2 液體治療

兩組患者均使用8 mL/（kg·h）復方氯化鈉注射液（陜西必康制藥有限公司，國藥準字H61023128，規格為每瓶500 mL）連續輸液補充術中所失液體量。常規組依據MAP、中心靜脈壓（CVP）及尿量給予傳統輸液方案，當MAP 在 65mmHg（1mmHg＝0.133kPa）及以上，CVP 在 8～10 cmH2O（1 cmH2O ＝0.098 kPa）及尿量在 1 mL/（kg·h）及以上，無需補液；當MAP在65 mmHg及以下，且CVP不足8 cmH2O，則給予500 mL復方氯化鈉溶液治療；當65 mmHg及以下，或CVP不足8 cmH2O，滿足一個及以上條件者，則給予250 mL羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（山東潔晶藥業有限公司，國藥準字H20113271，規格為每瓶250 mL∶羥乙基淀粉130/0.415 g與氯化鈉2.25 g）治療，若仍未達到治療目的，則加予膠體治療；若CVP超過12 cmH2O，且MAP在65 mmHg及以下，則給予100 μg鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規格為每支1 mL∶10 mg）治療。

GDFT 組依據心臟指數（CI）、平均動脈壓（MAP）、每搏量輸出量指數（SVI）及每搏輸出量變異度（SVV）數值給予 GDFT，當 CI在 2.5 L/（min·m2）及以上、MAP 在65 mmHg及以上、SVI在 35 mL/m2以上時，無需給予液體治療；當 CI在 2.5 L/（min·m2）以下、SVI不足35 mL/m2時，密切監察 SVV數值。SVV不足 10%時立即給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL＋鹽酸多巴酚丁胺注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字 H43020080，規格為每支 2 mL ∶20 mg）40 mg。當SVV在12%以上給予復方乳酸鈉葡萄糖注射液（江蘇正大天晴藥業股份有限公司，國藥準字H32026388，規格為每瓶 500 mL）500 mL；當單純 SVI不足 35 mL/m2，給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL；當CI不足 2.5 L/（min·m2）、SVI不足 35 mL/m2時，給予多巴酚丁胺。

兩組患者術中均給予常規保溫處理，如持續加溫裝置、采用保暖毯等保障患者體溫＞36℃；針對術中出血量＞血容量的25%或血細胞積壓＜25%的患者，需給予輸血治療；圍麻醉期，密切監測腦電雙頻指數，保持患者麻醉深度在40～49之間。

1.3 觀察指標

血流動力學指標：觀察患者術前建立監測后（T1）、手術開始（T2）、術中 1h（T3）、術畢（T4）4 個時刻 Flotrac/Vigileo監測系統上 MAP，CVP，CI及心輸出量（CO）變化。

臨床指標：觀察并記錄兩組患者圍術期總輸液量、尿量、失血量、血管活性藥物使用率，對比兩組患者術后排氣時間及住院時間。

生化指標：采集兩組患者各時刻的空腹外周靜脈血5 mL，靜置 30 min，以 3 000 r/min的速率離心 10 min后靜置分裝，并放置－70℃保存待檢；采用酶聯免疫（ELISA）法及配套試劑盒檢測血清中甘丙肽（galanin，GAL）、神經營養因子 －3（neurotrophin－3，NT －3）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）和 D －乳酸（D －lactic acid，DLC）水平。

并發癥：觀察兩組患者術后住院期間并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0統計學軟件分析。計量資料以表示，組間數值應用獨立樣本 t檢驗，兩時刻數值采用配對 t檢驗，應用重復測量方差分析檢驗多個時刻數值；計數資料以例或百分率表示，采用 χ2檢驗或Fisher精準概率檢驗法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者各時刻血流動力學指標比較（，n＝52）

表2 兩組患者各時刻血流動力學指標比較（，n＝52）

注：與本組 T1時刻比較，aP＜0.05；與常規組同時點比較，bP ＜0.05。表 3同。

組別GDFT組時點T1 T2 T3 T4 F值P值常規組T1 T2 T3 T4 F值P值MAP（mmHg）82.26 ±6.57 86.84 ±4.58ab 87.56 ±5.45ab 91.02 ±5.25ab 17.051＜ 0.001 83.84 ±7.68 84.25 ±6.97 84.94 ±5.25 87.68 ±6.68a 3.459 0.017 CVP（cmH2O）6.61 ± 1.24 7.61 ± 1.12ab 8.21 ± 1.34ab 8.79 ± 1.21ab 29.791＜ 0.001 6.64 ± 1.21 7.01 ± 1.09 7.12 ± 1.68 7.94 ± 1.67a 7.565＜ 0.001 CI[L/（min·m2）]3.13 ±0.38 3.45 ± 0.48ab 3.52 ± 0.41ab 4.12 ± 0.61ab 38.804＜0.001 3.12 ± 0.39 3.16 ±0.41 3.25 ± 0.42 3.76 ±0.58a 21.980＜0.001 CO（L/min）5.13 ± 0.21 5.34 ± 0.42ab 5.54 ± 0.46ab 6.21 ± 0.51ab 65.717＜ 0.001 5.12 ± 0.24 5.17 ± 0.31 5.31 ± 0.29a 5.79 ± 0.34a 55.026＜ 0.001

表3 兩組患者生化指標水平比較（，n＝52）

表3 兩組患者生化指標水平比較（，n＝52）

組別G D F T組時點T 1 T 2 T 3 T 4 F值常規組P值T 1 T 2 T 3 T 4 F值P值N T －3（p g/m L）7 1 6.9 4 ± 1 2 5.8 6 8 1 4.5 5 ± 1 3 5.1 4 ab 8 7 2.2 4 ± 1 3 0.5 7 ab 8 3 2.5 7 ± 1 2 5.7 3 ab 1 3.5 2 4＜ 0.0 1 7 1 9.2 5 ± 1 2 8.9 4 7 6 2.1 2 ± 1 3 1.8 6 a 8 1 0.2 5 ± 1 3 5.2 3 a 7 7 2.5 4 ± 1 2 8.2 5 a 4.2 3 7 0.0 0 6 G A L（p g/L）7 1.1 4 ±1 0.2 6 7 4.5 6 ±9.2 8 ab 7 7.2 5 ±9.2 9 ab 8 0.6 4 ±9.3 3 ab 9.2 6 6＜0.0 1 7 1.2 5 ±1 0.2 1 7 8.9 5 ±9.3 8 a 8 2.6 5 ±9.4 5 a 8 5.5 8 ±9.2 9 a 2 1.6 1 3＜0.0 1 D A O（n g/m L）1 0 0.5 4 ±2 4.8 5 1 0 9.7 6 ±2 5.5 7 ab 1 2 1.5 4 ±2 8.5 7 ab 1 3 2.5 7 ±2 9.5 6 ab 1 3.6 5 3＜0.0 1 9 7.8 9 ±2 3.9 5 1 2 3.1 5 ±2 5.4 4 a 1 5 6.8 8 ±5 1.2 4 a 1 9 8.5 4 ±5 6.5 4 a 5 6.1 2 4＜0.0 1 D L C（μ g/m L）3.2 4 ±1.1 7 3.6 8 ±0.8 9 ab 4.5 9 ±1.0 6 ab 5.0 4 ±1.3 5 ab 2 7.6 1 4＜ 0.0 1 2.8 9 ±1.1 2 4.2 1 ±1.4 2 a 6.9 4 ±1.8 7 a 8.7 5 ±2.6 4 a 1 0 5.7 6 8＜ 0.0 1

3 討論

GDFT屬于圍手術液體管理優化治療方案，重視并滿足圍手術期患者體液治療的個體化需求，可促進患者機體微循環及組織灌注，從而達到最大程度優化患者機體氧合狀態、改善預后的治療目的[4]。臨床指導GDFT常用參量有 CVP，CI、MAP，SVI等，近年研究發現，SVV作為預測胃腸手術GDFT患者有效監測參量，具有較高的靈敏度及特異度，可有效避免潛在容量不足或過量風險，有效實現個體化補液治療，降低患者并發癥發生風險[5]。本研究中應用GDFT治療圍結腸癌手術期老年患者，以 CI在 2.5 L/（min·m2）及以上、MAP 在65mmHg及以上、SVI在 35mL/m2以上，10%≤SVV≤12%為靶向液體復蘇指導目標，發現T2，T3及T4時刻MAP，CVP，CI及CO數值均高于經傳統補液治療的同病患者，說明GDFT可有效避免血流動力學出現較大波動，有效維持其穩定性，從而促使患者氧合狀態達到最優化。

表4 兩組患者術中液體出入量及血管活性藥物使用情況比較（n＝52）

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%），n＝52]

傳統液體治療極易導致圍手術期患者補液量過多，致使患者排尿量增加，可有效反映患者發生容量超負荷，從而促進血管擴張，減弱外周血管阻力，造成心臟前負荷致使心功能紊亂，從而影響血管活性藥物的使用情況[6]。本研究結果顯示，GDFT組治療后的總輸液量、尿量、失血量較常規組偏少，血管活性藥物使用率較常規組偏高，提示GDFT不僅能有效減少患者術中補液量，進而減少尿量，還可提高血管活性藥物使用率，利于心輸出量增加、組織氧供及減少術中失血量，從而糾正患者容量超負荷狀態，有助于患者術后康復，與趙若光等[7]的報道一致。GDFT組排氣時間及住院時間較常規組偏短，提示GDFT可利于其胃腸道功能恢復，加快患者康復出院進度。

血清NT－3及GAL屬于可直接反映胃腸道蠕動的生化指標，血清NT－3高水平表達，可有效調節腸道運動；GAL對腸道蠕動具有反向調節作用，其高水平表達可促進生長激素過量分泌，從而導致機體水電解質紊亂，增加術后并發癥甚至死亡風險[8]。同時，腸道手術可改變腸黏膜通透性，造成腸道組織水腫，并削弱腸道屏障保護作用，增加術后并發癥風險，從而造成患者預后不良。DAO及DLC為反映腸道屏障的有效指標，DAO作為腸道內活性最高的細胞內酶，僅存在于機體腸黏膜上皮絨毛中，不僅可有效反映腸內黏膜損害程度，還可預測遲發性腸壞死；DLC則為消化道內定植菌群的代謝產物，一旦腸內組織灌注不足，可直接造成腸內定植菌群缺血性壞死，致使菌群代謝功能喪失，造成DLC水平下降，加重腸內屏障損傷[9]。本研究結果顯示，GDFT組T2，T3，T4時刻的 NT －3 水平升高，而血清 GAL，DAO 及DLC水平降低，且改善幅度均優于常規組，說明GDFT可有效改善腸內組織灌注，促進腸道蠕動，避免腸內水腫，增強腸道屏障保護作用，利于胃腸道快速恢復，對患者早日康復出院奠定良好基礎。此外，王瑞等[10]指出，術后惡心嘔吐及低血壓均與腸道黏膜水腫或組織灌注不足所致缺氧有關。而本研究中GDFT組惡心嘔吐及低血壓發生率較常規組明顯降低，證實GDFT可減少圍手術期患者嘔吐惡心、低血壓癥狀，臨床應用安全性良好。

綜上所述，GDFT應用于老年結腸癌手術患者可有效維持血流動力學穩定及改善組織灌注，避免患者術后出現腸道功能紊亂，提高腸內屏障保護作用，可減少術后并發癥，促進患者快速康復出院。

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