新醫改背景下加強公立醫院內部審計的思考

為全面建立中國特色醫藥衛生體制，國務院于2017年向社會發布了《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》，新醫改方案中明確公立醫院要逐步回歸公益性，將促使公立醫院盈利模式及收入來源構成發生重大變化。為適應新醫改的要求，各級公立醫院必須強化醫療成本管理意識，建立精細化醫院管理體系。隨著現代醫院管理制度、藥品耗材零差價機制、醫聯體建設、分級診療體系建立等一系列改革措施的實施，內部審計作為公立醫院一種重要的管理手段和自我改進的機制，在促進醫院科學管理、防控經濟風險、提高資金使用效益等方面的重要性日益凸顯。

一、新醫改下公立醫院內部審計存在的問題

深化醫藥衛生體制改革具有空前的重要性、緊迫性和艱巨性，給公立醫院帶來了諸多挑戰。社會資本在醫療服務領域的參與度逐步提高，醫療市場競爭日趨激烈，分院建設、取消藥品加成等政策需求迫使醫院加大成本投入，醫院總收入增幅下降問題顯現。新醫改下傳統的內部審計已不能滿足公立醫院發展需要，存在的問題也逐漸顯露。

（一）醫院內部審計獨立性受到約束

獨立性是審計的靈魂，它決定了內部審計人員是否能夠基于自身的知識、經驗和技能自由地開展審計工作，做出客觀公正、不偏不倚的結論。在領導機制上，內部審計作為綜合監督部門，醫院領導的重視和支持是工作得以順利開展的最根本保障。但目前公立醫院的管理者大部分是學醫出身，對管理缺少系統性認識，對于內部審計的重視程度不夠。有的領導甚至片面的認為內部審計部門是為了應付上級檢查而設置的，這種不夠全面的管理理念給內審工作帶來了一定的阻力。在組織架構上，部分醫院內審部門行政隸屬關系劃分不明，職能界限劃分不清，有的將審計機構設在財務部門，有的設在監察部門，導致工作人員職責混亂，且易受所在部門領導影響，不能客觀公正地發表審計意見，從形式上和實質上都喪失了獨立性，審計成果得不到有效利用，維護醫院經濟健康運行的作用沒有發揮。

（二）醫院內部審計相關法律法規不夠健全

醫院內部審計規定對于我國醫療事業快速發展的趨勢已經難以適應，現有的工作制度參照《衛生計生系統內部審計工作規定》、《審計署關于內部審計工作的規定》的具體法則，法律級別較低，與相對完善的我國醫院的財務管理制度相比，醫院的審計制度仍存在相當多的不足。許多醫院迫于國家法律法規的要求，或者等級醫院評審需要而設立內審部門，并未建立起完善、規范的內部控制與內部審計體系。實際操作中，內審人員沒有將各項制度與醫院的診療行為、內部管理有機結合進來，導致內部審計控制缺乏操作性和針對性，增加了人為的審計風險。目前公立醫院內審人員的工作現狀，工作時很難制定周全的審計計劃，審計工作的執行過程缺乏統一的規定和標準，審計工作中遇到分歧時無法妥善解決問題、審計監督過程沒有相關法律法規支撐，需要長時間的自我摸索，影響審計質量和效率。

（三）醫院內部審計人員的素質難以滿足需求

審計人員的專業素質和技術修養，直接決定了內部審計工作效率和質量。基于審計業務的綜合性，對從業人員要求不僅要精通會計、審計理論知識，同時還要具備職業的謹慎性、敏銳的洞察力、準確的判斷力以及履行保守秘密的職責。根據《衛生計生系統內部審計工作規定》，公立醫院應設置獨立的內部審計機構，專職審計人員不少于2人。但是在實際工作中，內部審計隊伍的專業性、穩定性、權威性不夠強，對審計質量的保證有著一定影響。多數公立醫院在審計人員配備上存在弱化現象，人員配置嚴重不足，人員非科班出身，甚至是從其他部門轉崗過來，專業知識面過窄，知識更新較慢，風險管理意識不高，對新醫改下醫療市場發展趨勢、風險評估防范、價值增值的推進不能進行正確分析和評估。并且隨著內部審計環境的不斷發展，審計人員的后續教育沒有跟上，業務水平無法滿足工作的需要。

（四）醫院內部審計的職能單一

現行公立醫院內部審計工作大多還是以事后審計監督為主，關注于糾錯查漏防弊，工作范圍也僅限于財務收支審計。對事前、事中審計介入大多還僅僅停留在簡單或者基礎的工作上，業務范圍沒有完全實現向內部控制審計和風險審計的轉型，所出具的審計意見類型較為局限，缺乏對問題背后風險控制和內部管理等方面原因的分析與挖掘。隨著醫療衛生事業的蓬勃發展，醫療服務行業競爭越來越激烈，經營活動不斷的擴展和增加，例如高值耗材采購、基建工程、經濟合同和效益都是內部審計應重點關注的風險點，僅通過事后查賬難以發揮對這些領域的監督作用。并且單一的財務收支審計很少考慮如何為單位增效，如何為領導決策提供服務，難以適應適應新醫改形勢下加強內控體系建設、推進醫院精細化建設的要求。

二、新醫改下完善公立醫院內部審計的改進措施

（一）提升醫院內部審計的獨立性

要強化內部審計的獨立性，首先，必須要健全單位負責人對內部審計的領導機制。醫院應按照審計署的要求，在主要負責人直接管理下設置同本單位其他職能管理部門平等獨立的內部審計科室，明確其地位和職權，提供專用的審計經費，確保與醫院財務和監察部門權責分離；其次，內部審計部門應配備具有財務、審計、基建、計算機等專業知識的專職審計人員，不得由其他部門人員兼任，與財務部門和紀檢監察部門權責分離，保證其對經濟活動審計的客觀性和公正性；最后，在實際開展內部審計工作中，應確保審計人員在制定方案、實地檢查、出具報告等全環節的獨立性，審計人員在審計時有自由解除與審計相關的記錄、憑證、財產和人員的權利，排除內部審計工作人員受個人利益的影響。只有當內部審計在醫院的組織架構中有更高的層次地位，才越能彰顯獨立性和權威性。

（二）加強內部審計的制度建設

健全內部審計工作制度是完善公立醫院內部審計的重要保障，隨著審計署和衛計委相繼出臺的內部審計工作規定，內部審計部門應結合各級公立醫院的實際情況，建立一整套科學、合理的內部審計制度，用法律形式促進審計人員地位的提高，使審計人員在開展審計工作時有章可循。為了克服審計過程中的隨意性，減少人為判斷的誤差，還應根據醫院的內部控制建立相應的內部控制審計手冊，強化對重大經濟活動和重點環節的審計監督。同時，為了提升內審報告的質量，還應完善內部審計質量控制制度。按照三級復核制度的要求，即由審計人員、審計處長到分管審計工作的院長實行層層審核，梳理全員全過程的審計質量控制理念，明確審計質量責任，強化審計職業道德，從而降低審計風險。

（三）建設高素質的內部審計團隊

配置一支品德優秀、業務功底扎實、素質過硬的隊伍是新醫改下公立醫院內部審計發展的必由之路。培養公立醫院內部審計人才應從多方面入手，建立內部審計人員培養體系，全面提升內部審計人員的管理、經濟、業務技能水平。首先，要健全內部審計人才的多專業引入機制。公立醫院內部審計的職能是多方面的，單一專業來源的內部審計人才，難以保證內部審計功能的實現。醫院應引進具有會計、審計、經濟、法律、工程、計算機等專業知識的專職內部審計人員，打造“一專多能”的審計團隊；其次，要形成內部審計人才的良性循環。醫院要加大審計人員繼續再教育的力度，鼓勵審計人員通過參加業務培訓、職業資格考試、輪崗、調研等方式提高自身素質，多頻次、多層次地接受新的審計專業知識，提升人員的洞察力、判定力，拓寬審計視野。同時，通過聘用外部專家，彌補審計人員知識結構的不足，并借助適當的專業審計軟件提高審計效率，降低審計差錯率。

（四）拓展內部審計職能范圍

要不斷優化提升內部審計的影響力，首先，要發揮內部審計對整個單位工作的綜合監督職能。不能僅局限于財務收支審計等事后監督，要將監督范圍向內部控制和效益管理延伸，如資產管理、經濟合同、醫療設備采購審計等重點領域，開展內部控制制度審計，開展基建工程審計，節約建設資金，開展院領導離任審計，找出其任職期間存在的主要問題和薄弱環節；其次，將以事后審計為主的模式變為事前審計為主的模式。把內部審計作為一個控制系統，而不是一個檢查系統。重視對經濟活動過程中的風險識別與防控，構建起“控制過程，預防為主，持續改進”的審計長效運行機制，為領導決策提供依據，為臨床科室的提績、增效提出有針對性、可操作性、建設性的意見，從根本上防范風險，促進增值，提高組織運行效率。

［1］徐立德.新醫改中公立醫院內部審計角色與職能轉換的思考［J］.西部財會，2017，（12）：70－72.

［2］鄧嫻.我國公立醫院審計體系改進研究［D］.上海國家會計學院，2017.