劉小敏，潘曉輝，瞿新叢，方祖怡，劉 祥，周 炎

高能量所致的脛骨平臺內側髁骨折大多累及脛骨中上段，常伴有嚴重的軟組織損傷，臨床治療較為棘手[1-2]。針對此類損傷，不僅需考慮局部軟組織條件，減少對軟組織的剝離，而且需權衡骨折固定方式，達到穩定可靠的固定效果，為下肢功能恢復創造條件。2007年2月—2011年3月羅田縣人民醫院收治18例累及中上段脛骨平臺內側髁骨折患者，采用健側高爾夫鋼板內側固定治療，術后獲得了良好的療效，為基層醫院開展復雜脛骨平臺骨折的治療，提供了可供選擇的方法。

臨床資料

1 一般資料

本組18例，均為單側受傷，男性12例，女性6例；年齡32～54歲，平均45.5歲。左側13例，右側5例；合并腓總神經損傷1例，開放性骨折4例，其中Gustilo I型2例，II型2例，無腘窩部血管損傷。脛骨平臺骨折均屬于Schatzker VI型，脛骨中上段骨折粉碎移位。致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷5例。手術距受傷時間8～14d，平均10d。

納入標準：(1)閉合性脛骨平臺內側髁骨折，骨折累及脛骨中上段；(2)Gustilo I、II型[3]的開放性骨折經清創縫合后創口無感染及皮膚壞死；(3)Schatzker分型[4]為VI型；(4)無重要血管損傷；(5)于筆者醫院完成骨折切開復位內固定手術；(6)獲得1年以上完整隨訪。

排除標準：(1)全身情況差無法耐受手術；(2)Gustilo III型開放性骨折；(3)伴有重要的血管損傷；(4)未獲得1年以上完整隨訪。

2 治療方法

2.1術前準備 患膝正側位X線、CT平掃+三維重建檢查，部分患者行MRI檢查，明確骨折粉碎程度、關節面塌陷及軟組織損傷情況。對4例開放性骨折患者行清創縫合處理，轉化為閉合性骨折。術前傷肢行跟骨骨牽引，密切觀察皮膚張力及遠端血運，行消腫及對癥處理。測量骨折線跨越長度，準備健側長節段高爾夫鋼板。

2.2手術方法 采用連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，大腿根部上氣囊止血帶。采用膝關節前外側縱弧形切口，向兩側銳性游離顯露脛骨內外髁，沿縫匠肌前緣切開筋膜，將鵝足三塊肌肉(縫匠肌、半腱肌及股薄肌)向后牽開顯露內側副韌帶。骨折未涉及平臺后髁時從脛側副韌帶前方進入關節腔，對合并平臺后髁骨折患者，選擇脛側副韌帶后方縱行切開關節囊。屈曲膝關節，探查半月板及交叉韌帶損傷情況。將后內側骨塊與平臺內側髁骨塊整復，克氏針臨時固定后選擇1～2枚空心釘矢狀面固定。若骨折塌陷，復位后對骨質缺損區植入同種異體骨或自體髂骨填充。復位脛骨中上段骨折，恢復下肢力線，選擇加長型健側高爾夫鋼板內側固定(天津正天)，鋼板潛行插入脛骨遠端，依次螺釘固定，缺損區混合植骨，放置引流管，逐層縫合修復。

3 術后處理

術后患肢抬高，術后1～2d給予低分子肝素預防深靜脈血栓，術后48～72h引流量<30mL拔除引流管，應用抗生素3～5d及消腫治療。術后第1天進行股四頭肌等長收縮練習，踝、趾關節主被動屈伸活動，術后10～12周根據復查X線片情況逐漸下地負重行走，并根據隨訪結果調整負重量。

4 術后隨訪及療效評價

所有患者均定期隨訪(術后3個月內每2周隨訪1次，3個月后每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，1年后半年隨訪1次)復查X線片，了解骨折愈合情況、膝關節功能及相關并發癥。

骨折愈合評價按照骨折臨床愈合標準[5]判斷：(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛；(2)局部無異常活動；(3)X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；(4)在解除外固定情況下，下肢能連續步行3min、不少于30步，連續觀察2周骨折處不變形。

末次隨訪時根據Hohl膝關節功能評價方法[6]評定術后功能，包括關節活動范圍、穩定性、行走時疼痛情況。(1)優：膝關節活動>120°，伸膝受限0°，內外翻成角<5°，行走距離>3 000m；(2)良：90°<膝關節活動<120°，伸膝受限0°，內外翻成角>5°，1 000m<行走距離<3 000m；(3)中：75°<膝關節活動<90°，伸膝受限>10°，內外翻成角>5°，100m<行走距離<1 000m，行走時疼痛；(4)差：膝關節活動<45°，伸膝受限>30°，內外翻成角>10°，行走距離<100m。

結 果

本組18例均順利完成手術。術中出血量300～500mL，平均400mL；手術時間120～180min，平均150min。所有骨折均獲骨性愈合，愈合時間12～24周，平均18周。

所有患者均獲得隨訪14～30個月，平均20個月。術后早期1例出現傷口淺表感染，經換藥處理后治愈；1例出現切口表皮壞死，經清創換藥后愈合，余患者傷口均I期愈合。無內固定物松動、斷裂、脫出等現象，隨訪期間無患者訴膝關節疼痛癥狀。末次隨訪時依據Hohl膝關節功能評分標準評定，優10例，良5例，可3例，優良率為83.3%。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，42歲，左側累及中上段脛骨平臺內側髁骨折。a.術前正側位X線片；b.術后正側位X線片；c.術后14個月正側位X線片；d、e.術后15個月膝關節屈伸活動正常

討 論

1 臨床特點

根據脛骨平臺的解剖特點，外側平臺較小且高于內側，支撐內側關節面的骨質比外側更強[7]。高能量所致的脛骨平臺骨折，當承受內翻、內旋應力作用時，易發生平臺內側髁及后髁劈裂、壓縮骨折且骨折線易波及脛骨中上段，常合并嚴重的軟組織損傷；膝關節軟組織損傷以外側副韌帶、內側半月板及前十字韌帶損傷多見，嚴重者可引起腘血管損傷，在此類型損傷病例中脛骨近端外側柱大多完整。脛骨中上段骨折大多粉碎，并存在骨缺損，小腿軟組織損傷嚴重，容易發生骨筋膜室綜合征，傷后早期需密切觀察皮膚軟組織張力及肢體遠端血運，必要時早期減張[8]。本組患者雖未出現骨筋膜室綜合征表現，但傷后早期軟組織腫脹均嚴重，早期即行跟骨骨牽引，患肢抬高，促進腫脹消退。此類損傷的手術時機需待軟組織水腫減退后進行，大多在傷后2周左右，此時內固定手術后感染風險減小，軟組織條件明顯改善，術后發生相關并發癥的機會大大降低。

2 優點和適應證

脛骨平臺內側髁骨折大多選擇T型或L型鋼板內側支撐固定，但當脛骨平臺內側髁骨折線波及脛骨中上段時，骨折跨越的節段長，受T型或L型鋼板設計規格限制，鋼板長度均較短，難以滿足骨折長節段固定的需要，即使個體化定制，其生物力學性能難以保障穩定的固定效果，若通過單純外側鋼板固定內側平臺，術后因平臺內側髁無支撐，容易發生膝內翻畸形，而選擇平臺內外側聯合固定增加了手術創傷及患者的經濟費用，術后發生軟組織并發癥較高。根據脛骨平臺的解剖學特點，健側高爾夫鋼板內置可匹配患側膝關節平臺內側髁的結構，獲得平臺內側髁形態良好的契合和支撐效果，同時高爾夫鋼板固定跨度大，可滿足脛骨中上段骨折固定的需要。脛骨內側固定符合骨折張力側固定的要求，不破壞脛骨外側軟組織鉸鏈，保護骨折斷端血供，有利于骨折早期愈合[9]。筆者醫院采用健側高爾夫鋼板內側固定治療累及中上段脛骨平臺內側髁骨折，不僅能跨越長節段固定，其設計結構亦能達到良好的貼附效果，同時高爾夫鋼板的生物力學特性能確保牢固的固定效果。本組患者術后獲得了83.3%的優良率且無差評的病例，充分證實了該固定方法的可行性及有效性。健側高爾夫鋼板內側固定適合脛骨平臺內側髁骨折波及脛骨中上段的長節段損傷，滿足骨折堅強固定的需要，減少對軟組織的次生損傷及激惹，保護脛骨外側的軟組織鉸鏈，符合生物力學固定要求。

3 并發癥分析

高能量損傷所致的累及中上段脛骨平臺內側髁骨折術后并發癥大多圍繞軟組織、骨及內固定物等方面，術后發生軟組織并發癥的機會與受傷時軟組織損傷情況、術前軟組織準備情況及術中軟組織保護密切相關。高能量損傷帶來的軟組織損傷大多嚴重，有發生骨筋膜室綜合征的高風險，術前軟組織準備應充分，待腫脹消退后進行手術十分必要；術中時刻注意減小對軟組織的人為損傷，有利于減少術后軟組織并發癥的發生[10]。本組患者中1例出現軟組織淺表感染及1例表皮壞死，反映了此類損傷發生軟組織并發癥的高發生率。該損傷中骨折的治療主要體現在對骨缺損的處理、骨斷端血供的保護及肢體力線的恢復，脛骨平臺內側髁及中上段骨缺損可能同時存在，需聯合自體髂骨及同種異體骨充分填塞植骨，保護脛骨外側面血供及與骨折塊相連的殘留血運，以恢復肢體力線為原則，減少對骨折斷端的干擾，尤其是當骨折粉碎嚴重、難以直視復位的情況。本組患者未出現骨折遲緩愈合或骨不連等并發癥，充分體現了手術操作的重要性。內固定物的固定強度衡量主要體現在固定的跨度長短及螺釘的排布，選擇健側高爾夫鋼板內側長節段固定方式，并分散螺釘的位置，防止應力集中，有利于減少內固定失敗的發生。本組患者骨折均獲得骨性愈合，無內固定松動、斷裂、脫出等并發癥，證實了固定的穩定性及合理性。

綜上所述，健側高爾夫鋼板內側固定治療累及中上段脛骨平臺內側髁骨折，符合生物力學固定要求，臨床療效良好。但本研究納入的病例數有限，隨訪時間短，有待進一步總結及完善。

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