Ⅱ區指屈肌腱損傷患者在修復術后實施虛擬情景反饋訓練對手功能的恢復作用

劉 偉

據報道，手外傷在人體肢體損傷中發生率較高，而其中以單純肌腱損傷或合并肌腱損傷的發生率最高，約占30%[1]。經分析，手指屈肌腱鞘中肌腱組織解剖復雜，且損傷概率高，增加了功能恢復的難度，患者在修復術后往往出現粘連情況，影響患者手功能恢復效果。近幾年來，有研究認為[2]肌腱本身有愈合能力，可預防粘連，但關于修復術后粘連問題，臨床上尚無徹底、有效的對策，需做進一步分析。本研究為明確Ⅱ區指屈肌腱損傷患者在修復術后實施虛擬情景反饋訓練對手功能的恢復作用，對一組Ⅱ區指屈肌腱損傷患者單純使用常規綜合康復訓練，并在此基礎上對另一組病例實施虛擬情景反饋訓練。

臨床資料

1 一般資料

筆者醫院2012年6月—2017年6月收治Ⅱ區指屈肌腱損傷共76例，依照隨機抽簽原則分為研究組和對照組(各38例)。納入標準：(1)患者有修復術指征并完成修復手術；(2)病程在1～2個月；(3)年齡12～50歲，配合行為良好；(4)未出現其他需制動的并發癥；(5)神志清晰，交流、思維能力正常；(6)對本次研究表示知情同意；(7)本研究已經醫院倫理學委員會審批通過。排除標準：(1)移植肌腱或二次縫合者；(2)存在認知和意識障礙；(3)合并嚴重神經損傷或骨折；(4)臨床資料不全或中途退出者；(5)參與本研究前接受過其他康復訓練者。兩組性別、年齡、平均病程等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2 治療方法

對照組接受常規綜合康復訓練，包括作業治療、中藥熏蒸、功能康復鍛煉以及超聲波等項目。具體操作如下：(1)作業治療。依據患者術后手功能康復情況、病程等選取相應作業治療方案，如橡皮筋、拼圖、橡皮泥等，并結合日常生活動作訓練如擰毛巾等，每次40～45min，每日1次；(2)中藥熏蒸。取透骨草、桑枝、伸筋草以及川牛膝各30g，加入當歸、木香、紅花、干姜各10g，同時加入冰片、乳香和沒藥各5g，置入1 000mL清水中煎熬至沸騰，注入XAQ-V型熏蒸機熏蒸患手，每次30min，熏蒸距離控制在30cm左右，每日1次；(3)功能康復訓練。術后4～6周進行屈曲手指和手腕等活動，練習期間注意佩戴手夾板；術后7～9周指導其主動進行抗阻力肌力鍛煉，如抓捏棉花、撐開橡皮圈等，每日1次；(4)超聲波。使用雙頻超聲治療儀，頻率控制在3MHz、50%脈沖輸出，每次5～10min，每日1次。

在上述訓練內容基礎上，研究組加用虛擬情景反饋訓練。具體操作如下：使用英國生產的E-LINK上肢綜合功能康復評估和訓練系統，以G200握力器、H500捏力器、M600肌力關節活動度運動訓練器，分別就患者遠端指關節、近端指關節、掌指關節進行訓練，對其主動關節活動、三點捏力、側捏力、握力予以評估。參考評估結果，為患者選取適合其功能水平的訓練方案：(1)術后第6周，使用M600肌電反饋關節活動度運動訓練器，經肌電傳感器收集表面肌電，經電腦屏幕上反饋信息展開遠端指關節、近端指關節、掌指關節訓練，活動度精確至1°，10s是一個運動練習周期，每一組訓練時間是10min，1次/d，每周5次，一共持續4周；(2)術后第7周，使用H500握力器、G200捏力器實施抗阻力肌力訓練。首先檢測患者三點捏力、側捏力、握力，結合參考值以0.1kg遞增值設定反饋訓練方案，選取適合方案展開肌力反饋訓練。訓練系統中有多種游戲治療方案，如碼頭搬運、滑板等，完成游戲治療后可顯示其訓練情況，從而直接提供反饋信息，每組游戲訓練時間是10min，1次/d，每周5次，連續4周。

3 觀察指標

(1)測定患者治療后指關節活動度，評估患者手指總活動范圍(total active motion，TAM)。掌指關節正常屈曲活動度是0～90°，近端指關節活動度是0～110°，遠端指關節正常為0～80°，其活動度越大，表示其活動范圍越廣，反之越窄。TAM=掌指關節、近端指關節和遠端指關節屈曲度數之和-掌指關節、近端指關節和遠端指關節的伸直受限度數之和。TAM在260°為優秀，TAM超過健側75%為良好，TAM超過健側50%為尚可，TAM不足健側50%為較差。TAM活動度康復優良率=(優秀+良好)/總人數×100%；測定兩組患者治療前、治療后的手指三點捏力、側捏力、握力數據，其數值越高，表示患者手指肌力越大，反之越小。(2)并發癥發生率。

4 統計學分析

應用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計數資料、計量資料分別以例數(n)表示，組間率(%)對比、計量資料對比分別采用χ2、t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組手指活動度比較

研究組患者的手指總活動度康復優良率與對照組手指相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2 兩組手指肌力比較

治療前，研究組和對照組側捏力、握力和三點捏力比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組患者側捏力、握力和三點捏力明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

3 兩組并發癥發生率比較

研究組患者并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組手指總活動度康復優良率比較(n，%)

表3 兩組治療前、后手指肌力比較

表4 兩組并發癥發生率比較(n，%)

討 論

手是人類在日常工作、生活中重要功能組成部分，需要不斷接觸各種物件、工具，因而成為全身上下容易受傷的肢體部位，其中Ⅱ區指屈肌腱損傷在手外傷病例中占比較高，且預后不佳[3～4]。筆者分析，Ⅱ區指屈肌腱損傷患者在修復術后需接受康復訓練，以減少、緩解肌腱粘連，促使肌腱進行內源性愈合，最終改善其手功能。然而，若患者在康復訓練時手指活動方式、力度不恰當，很可能形成修復腱端裂隙，引起持續疼痛、腫脹癥狀，嚴重者可能出現縫合處斷裂等，不利于患者預后[5]。

對于Ⅱ區指屈肌腱損傷，既往臨床上多在修復術后應用常規綜合康復訓練，但對部分患者而言效果較差，這是因為常規綜合康復訓練中存在較多缺陷，如重視被動活動，忽視主動活動[6]。首先，主動活動在消除腫脹、緩解疼痛方面可起關鍵作用；其次，過度、高強度被動活動不但無法促使肌腱有效滑動，還可加重其腫脹、疼痛感，導致手功能康復不佳。此外，常規綜合康復訓練極為枯燥，部分患者會因訓練乏味或害怕疼痛而減少運動量、運動次數[7-8]。相比之下，強調主動運動的虛擬情景反饋訓練模式則可克服上述缺陷，其作用機制如下：(1)促進肌腱的血液循環，緩解水腫，重塑肌腱應力和光滑肌腱表面，改善滑動能力；(2)促使軸突再生并增加營養因子的釋放，改善中樞神經元可塑性[9-10]。由此可見，手指關節主動運動不但能預防肌腱粘連，還能提升手指的靈活性。

在臨床實踐中，Ⅱ區指屈肌腱損傷患者可以常規綜合康復訓練模式作為基礎，同時實施虛擬情景反饋訓練。醫護人員可為患者制定安全、精確而合理的主動運動計劃，彌補傳統訓練缺陷。具體如下：(1)使用肌電反饋運動訓練，即收集患者肌腱表面肌電，測定其掌指關節、近端指關節和遠端指關節的活動度，為其設定單個活動周期、最大限制范圍，并靈活調整患者活動時間，滿足其主動運動的治療量，保證肌腱能夠在安全范圍中滑動，有效預防肌腱粘連；(2)由手指的不同功能角度展開肌腱肌力訓練，如抓握力、側捏力等，逐步增加力量測定精確度，從而評估其當前的手握力情況，進而制定具有針對性的訓練方案，從整體上提升其手肌力功能；(3)該訓練模式有較強的趣味性，可激發患者訓練積極性。結果證實：研究組患者治療后手指總活動度康復優良率、側捏力、握力和三點捏力均高于對照組，差異有統計學意義，證明Ⅱ區指屈肌腱損傷患者在修復術后實施虛擬情景反饋訓練在修復手功能方面的突出功效；同時，研究組和對照組患者均無嚴重并發癥，證明其安全性，其中前者并發癥發生率較低，但兩組比較差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。

綜上，Ⅱ區指屈肌腱損傷修復后展開擬情景反饋訓練，可有效恢復其手活動度、肌力，有借鑒意義。

參考文獻：

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