經后路椎弓根螺釘固定節段不同數目對AO-C型胸腰椎骨折脫位療效影響

李宏九，張曉輝，朱文瀟，李志偉

骨折脫位是胸腰段脊柱常見的骨折類型，常造成三柱損傷并累及周圍關節突、椎間盤、韌帶和椎旁肌肉等組織，使脊柱喪失整體穩定性[1]。胸腰段骨折脫位的治療原則為早期切開復位并給予堅強內固定，盡可能恢復脊柱穩定性，減輕神經損傷[2]。目前對于單節段胸腰段骨折脫位，臨床上多選用椎弓根螺釘內固定I度脫位的患者，經傷椎3節段固定術后即可獲得良好的穩定性，但對于嚴重脫位(II度及以上)的患者，固定節段數目的選擇仍存在爭議[3]。本研究旨在比較6枚椎弓根螺釘3節段和8枚椎弓根螺釘4節段2種固定方法的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥18歲且<80歲，男女不限；(2)患者病史、臨床表現及影像學檢查結果均符合AO-C型胸腰段單節段骨折脫位的診斷標準；(3)根據Nakashima等[4]對脊柱骨折脫位程度的分類，均為II度及以上脫位；(4)伴隨一定程度的神經功能障礙，并與影像學下脊髓損傷情況相符；(5)患者預期壽命>5年且身體狀況可耐受手術。排除標準：(1)合并可引發病理性骨折的疾病，如骨腫瘤、甲狀旁腺功能亢進等；(2)骨密度T值<-2.5SD；(3)椎管占位>40%；(4)合并重要器官功能不全者。筆者醫院2013年1月—2016年6月收治AO-C型胸腰椎骨折脫位患者90例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各45例，兩組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1手術方法 患者取俯臥位，腹部懸空，全麻插管，麻醉成功后以傷椎為中心作后正中切口，逐層切開直至充分暴露傷椎及上下椎板、關節突和棘突等結構。首先將壓迫硬膜囊的椎節椎板和棘突切除，后咬除部分交鎖關節，再進行復位。C型臂X線機下觀察復位效果滿意后，觀察組經傷椎相鄰上下各2個椎體植入椎弓根螺釘(4個椎體8枚螺釘)，對照組經傷椎下一椎體和相鄰上2個椎體植入椎弓根螺釘(3個椎體6枚螺釘)。安裝連接棒，將患者腰椎充分后伸，通過內固定將傷椎撐開，將一側縱向連接棒去除，經同側關節突關節入路，清除游離于椎管內的骨折碎片和椎間盤組織，盡量修復破損的硬脊膜，徹底清除軟骨終板及椎間盤；于骨折椎體與脫位椎體之間的椎間隙取出終板軟骨，植入碎骨并壓緊，于雙側橫突間植骨融合，重新安裝縱向連接棒，調節椎弓根螺釘系統并于C型臂X線機下觀察復位效果，手術完畢。

2.2術后處理 術后預防性應用抗生素2d，2d換藥1次，3d拔除引流管。術后臥床休息，1周后戴護腰可在床上坐起，6周后遵醫囑進行腰背肌功能訓練，術后12個月根據影像學表現拆除內固定。

3 觀察指標

(1)治療一般資料：手術時間、術中出血量、術后住院時間和隨訪時間；(2)術后并發癥情況，包括腦脊液漏、神經根性疼痛、切口感染和內固定移位等；(3)于術前、術后1周和術后12個月通過X線計算患者傷椎高度比值和后凸Cobb角(骨折椎上位椎體的垂直距離與下位椎體下終板垂線之間的交角)[5]；(4)術后12個月患者Frankel神經功能分級、脫位復位情況及手術療效。

4 手術療效標準[6]

分為三個等級，顯效：神經功能恢復，臨床表現消失，無手術相關不良反應；有效：神經功能部分恢復，臨床表現減輕，無手術相關不良反應；無效：神經功能未恢復，臨床表現無改變或加重。治療有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

5 統計學分析

結 果

1 兩組治療一般資料比較

患者隨訪12～18個月，平均15.5個月。兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及隨訪時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2 兩組術后并發癥情況比較

術后觀察組發生切口感染4例，腦脊液漏2例，神經根性疼痛3例；對照組發生切口感染5例，腦脊液漏1例，神經根性疼痛4例。兩組均未出現內固定移位，給予對癥治療后癥狀均緩解。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(20.00%vs. 22.22%，χ2=0.067，P=0.197)。

3 兩組手術前后傷椎高度比值和后凸Cobb角比較

術前及術后1周兩組傷椎高度比值和后凸Cobb角差異均無統計學意義(P>0.05)，術后12個月時觀察組傷椎高度比值大于對照組，后凸Cobb角小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組神經功能恢復情況比較

與術前相比，術后12個月兩組神經功能均顯著改善(P<0.05)，觀察組改善更加明顯，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

5 兩組脫位復位情況及治療效果比較

術后12個月觀察組復位良好40例，基本復位4例，I度脫位1例；對照組復位良好32例，基本復位6例，I度脫位4例，II度脫位3例，觀察組復位效果優于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.089，P=0.028)，I度及以上脫位患者經重新手術調整椎弓根螺釘系統后復位良好。觀察組治療有效率[97.78%(44/45)]高于對照組[86.67%(39/45)]，差異有統計學意義(χ2=3.873，P=0.049)。見表5。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組治療一般資料比較

表3 兩組手術前后傷椎高度比值和后凸Cobb角比較

表4 兩組神經功能恢復情況比較(例)

表5 兩組治療效果比較[例(%)]

a b

圖1 患者男性，48歲，交通事故致L1椎體AO-C型骨折脫位(II度)，傷后4d行切開復位椎弓根螺釘內固定術(6枚椎弓根螺釘3節段)，手術效果滿意。a.術前X線正側位片示L1椎體AO-C型骨折脫位，傷椎壓縮約2/3后凸畸形;b.術后12個月X線正側位片示內固定穩定，后凸畸形消失

a b

圖2 患者男性，53歲，高處墜落致L4椎體AO-C型骨折伴側方脫位，傷后5d行切開復位椎弓根螺釘內固定術(8枚椎弓根螺釘4節段)，手術效果滿意。a.術前三維CT示L4椎體AO-C型骨折伴側方脫位;b.術后12個月X線正側位片示移位矯正，椎體高度恢復

討 論

胸腰段骨折脫位是一種常見的不穩定型骨折，累及三柱并伴有周圍韌帶、肌肉和椎間盤撕裂。根據受力方向不同，椎體可向不同方向移位，高能量暴力作用下脫位后的椎體前中柱往往形成爆裂性破碎移位，碎骨塊進而擠壓脊髓造成神經損傷。以往的生物力學試驗發現，在直立狀態下脊柱的前柱承受80%以上的軸向壓力，因此前中柱的良好重建是恢復脊柱整體穩定性的前提[7]。目前椎弓根螺釘是治療胸腰椎骨折脫位最常用的手術方法，但在節段數目的選擇上尚存在爭議，短節段椎弓根螺釘雖然可以術后即刻獲得脊柱整體穩定性，但術后經常出現椎體高度丟失、內固定物松動斷裂等問題，然而節段過多將對脊柱的活動度造成影響[8]。張健等[9]研究認為隨著固定節段和椎弓根螺釘數目的增加，脊柱的整體穩定性和強度也隨之上升。對于單節段胸腰段骨折脫位目前最常見的置釘數量為4、6、8枚三種，由于脊柱骨折患者偏老齡化，多合并不同程度的骨質疏松癥，因此將應力集中于4枚螺釘發生內固定松動、斷裂的風險較高；尤其是AO-C型骨折脫位，大部分為高能量創傷，三柱均存在不同程度的破壞，增加螺釘數量可減少應力集中，降低內固定斷裂的風險，因此對于高齡患者多選擇6或8枚螺釘固定。此外，與前路手術相比，經后路手術的優點為探查椎管簡便，在直視下復位的同時可對神經、硬膜等軟組織進行修復，大大降低了術者操作的難度[10]。

從本次研究的結果來看，兩組手術時間、術中出血量和術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1周兩組傷椎高度比值和后凸Cobb角差異無統計學意義(P>0.05)，術后12個月時觀察組傷椎高度比值大于對照組，后凸Cobb角小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，與黃善能等[11]的研究結果一致，說明在保持術后椎體高度方面8枚椎弓根螺釘4節段固定效果更佳。術后12個月時，觀察組脫位復位的比例和治療有效率均高于對照組(P<0.05)；觀察組神經功能恢復情況優于對照組(P<0.05)，從側面證實了多節段固定對脫位復位的效果更好。值得一提的是，與傷椎置釘不同，本次研究的病例均為跨傷椎置釘，這是由于患者存在高齡、骨質疏松、爆裂性骨折等經傷椎置釘的危險因素，筆者認為通過傷椎上下椎體置釘進行復位固定是最安全的手術方式。從手術過程中筆者體會：(1)術前CT三維重建對選擇椎弓根螺釘的規格十分重要，應盡量選擇直徑小、長度短的椎弓根螺釘，一方面使釘棒連接簡單，另一方面避免螺釘穿透椎弓根內壁對神經根造成損傷；(2)術中置釘應遵循一定規律，若傷椎骨折部位位于椎體下方，則螺釘斜向上方，反之則斜向下方；若傷椎壓縮>1/2，應先打開椎管，找到椎弓根各緣后植入螺釘；(3)做到充分植骨融合，對于椎間植骨，應將骨質修剪成顆粒狀植入椎間隙中，以填充傷椎復位后出現的"空殼樣"。本研究存在的主要不足為未納入多節段胸腰段骨折脫位的病例，因此存在一定局限性，對該類型患者固定節段的選擇尚需進一步探究。

綜上所述，對于II度及以上的AO-C型胸腰椎骨折脫位，與6枚椎弓根螺釘3節段固定相比，8枚椎弓根螺釘4節段固定在脊柱整體穩定性、神經功能恢復和脫位復位效果方面優勢明顯，值得臨床推廣。

參考文獻：

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