后正中小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療伴神經功能損害胸腰椎骨折的療效及安全性分析

羅 軍，孫景福，王 虎，吳任濤，劉小鵬，魏思奇

隨著近年來交通行業的飛快發展，道路交通傷發生率呈現逐年攀升趨勢，而胸腰椎骨折是一類受到高能量外力損傷的常見骨折，約占骨科收治患者的8%[1]。由于胸腰椎處常分布著大量神經，一旦受到外界暴力作用，將合并一定程度神經損傷。目前，外科手術治療是恢復骨折斷面以及穩定脊柱的有效手段，在術中需對脊柱受損處實施減壓操作，才能完成手術以及減輕神經損傷的可能[2]。傳統的開放式手術在術中需對韌帶、肌肉以及肌筋膜實施廣泛剝離，且需對上述組織進行反復牽拉，會引起肌肉發生缺血以致壞死，甚至纖維化，進而引發患者出現頑固性腰背部僵硬與疼痛[3]。所以，對于胸腰椎骨折患者而言，如何在保證完成神經減壓、復位及固定的同時，盡可能降低醫源性損傷顯得尤為關鍵。而伴隨著醫療技術水平提升以及診療設備改良，微創手術逐步深入人心，其中減壓微創理念也逐步被應用于胸腰椎骨折患者的診療中[4]。目前，臨床上后正中小切口減壓、骨折斷面復位以及經皮椎弓根螺釘內固定仍是臨床上被公認的有效治療方法[5]。但是，傳統開放式手術與微創手術應用于胸腰椎骨折患者的研究尚不多，因此，筆者擬設計對照的科研方法，以進一步驗證兩種手術在臨床療效和安全性方面的差異。

臨床資料

1 一般資料

選取廣東醫科大學附屬東莞市厚街醫院骨科與光明人民醫院脊柱科2014年9月—2016年12月收治的76例伴神經功能損害的胸腰椎骨折患者，男性49例，女性27例；年齡39～74歲，平均48.2歲。所有患者均經CT及MRI檢查，再結合其癥狀體征，確診為伴神經功能損害胸腰椎骨折，診斷依據則參照由人民衛生出版社出版發行的《外科學》教材第8版中關于該病的診斷標準。納入標準：AO分型為B、C型，均具有椎體間融合術手術指征；患者無先天性骨骼異常或畸形；患者不伴有心臟、肝臟及腎臟等實質性臟器損傷；無認知功能障礙；無語言交流異常；對本次調研內容知悉并簽訂同意書。根據隨機數字表法，將符合納入標準的患者分為微創手術組和開放手術組，每組各38例。兩組在性別、年齡、骨折部位、AO分型、Francel分級及隨訪時間方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

2 方法

兩組患者均接受麻醉處理，采取俯臥位，借助Wlison架使上腹部處于懸空狀態，X線前后位透視，采取克氏針對需要放置釘椎的椎弓根中心點體表位置進行投影與標記，并妥善放置神經監護電極。采取常規方式進行消毒鋪巾處理。

2.1開放手術組 定位好手術切口位置，采取傳統入口方法進行正中切口處理，切口長度控制在15～20cm，以鈍性分離的方法依次剝離椎旁軟組織，從而充分暴露出相應固定范圍以達到減壓目的。根據前面描述的方法實施椎管減壓操作，切除椎間盤，實現椎間植骨融合，再將椎弓根螺釘進行開放性置入，將復位部分撐開，放置橫連接。

2.2微創手術組 在X線引導下，將經皮椎弓根螺釘在相應位置處做好置入。定位好需要進行減壓的階段，選取后正中小切口，將皮膚切開至5～6cm，逐層分離椎旁軟組織，從而充分暴露出需減壓的組織。在完成全椎板切除后，需保留好棘上韌帶與棘突，從而將部分椎弓根內側緣予以切除，利用“L”形打入器對突入椎管處的骨塊予以復位。經外側皮膚置入一側固定棒，利用X線進行監測，通過撐開器將復位部位撐開，將螺母進行鎖定。再次探查時，需要評估減壓是否徹底，并切除椎間盤，在減壓過程中以獲得自體骨從而實現椎間植骨融合。待完成減壓操作以及植骨融合后，應經皮將另一側固定棒按照相同方法進行妥善安置，再對復位部位進行撐開及固定處理。最后，再通過小切口將橫連接進行放置，從而徹底止血，對傷口予以沖洗，放置負壓引流裝置，再逐步關閉切口。

3 觀察項目

(1)記錄兩組患者肌肉剝離長度、手術時間、術中出血量、術后前2d引流量、術后48h視覺模擬疼痛評分(VAS)以及術后鎮痛藥物使用情況；(2)對兩組患者均開展為期至少6個月的隨訪，以評估其轉歸結局，包括骨性愈合、固定松動、固定斷裂以及神經功能恢復情況，神經功能評價依據Frankel分級標準。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術情況比較

微創手術組肌肉剝離長度短于開放手術組，術中出血量、術后引流量少于開放手術組，術后VAS評分低于開放手術組，術后鎮痛藥物使用比例低于開放手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時間差異無統計學意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者預后情況比較

兩組患者骨性愈合比例差異無統計學意義(P>0.05)；微創手術組固定松動、固定斷裂及神經功能恢復Ⅱ級的比例均優于開放手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者預后情況比較[n(%)]

討 論

在所有脊柱骨折患者中，胸腰椎骨折所占比例高達50%以上，由于該部位存在脊神經，故外界暴力性作用常會引起神經損傷[6]。一般來說，胸腰椎骨折患者通常會伴有不同程度的神經功能損傷。在治療胸腰椎骨折方法上，傳統的經后路減壓方法與椎弓根螺釘內固定術均能獲得較佳的臨床成效。傳統的經后路減壓方法屬于開放式手術操作，會涉及大范圍的軟組織剝離，這樣才能保證椎弓根螺釘的置入以及達到減壓目的，但卻會增大手術創面[7]。有文獻指出[8]，手術操作中通常會涉及大范圍肌肉剝離以及需對局部組織進行反復牽拉，這些均會增加腰背部肌肉因缺血低氧所致壞死的可能，甚至會增加腰背部僵硬以及腰背疼痛的可能。所以，越來越多的學者將關注的方向聚焦于在保證減壓的同時，還需盡可能減少手術相關醫源性操作，以從微創的視角來治療伴神經功能損害胸腰椎骨折[9]。微創手術不同于傳統直視下手術，微創手術在狹小的視野內操作需要尋找標志點，從標志點了解周圍的重要組織及器官的位置。傳統的大體解剖已不能滿足于微創外科發展需要，伴隨著經皮椎弓根螺釘內固定技術在臨床應用的普及，能有效降低因傳統開放性置入螺釘所致的醫源性傷害。在本次研究中，筆者引入了后正中小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定方案，取得了較佳的臨床成效。

本課題從最根本、最基礎的微創解剖學入手，通過對微創通道下對局部解剖的理解，微創手術組采用后正中小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定，結果顯示肌肉剝離長度短于開放手術組，術中出血量、術后引流量少于開放手術組，術后VAS評分低于開放手術組，術后鎮痛藥物使用比例低于開放手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)；這表明后正中小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定有助于提高手術療效，降低手術相關并發癥發生率。因為通過后正中小切口操作能在減小手術創傷性操作基礎上完成神經減壓，對椎弓根螺釘置入體內的方式亦進行改良，采取經皮方式完成，從而盡可能減少了手術創傷性操作[10]。該操作方法能提高螺釘對骨折斷面的固定效果，保證固定器械在各個運動方向上的穩定性，尤其是軸向旋轉性運動[11]。后正中小切口在不增加手術切口及肌肉軟組織損傷的前提下，擴大通道或內鏡下手術視野，增加手術操作的空間，減少或避免神經根及硬膜囊的損傷，從而減少嚴重并發癥。手術時間更加縮短，患者出血量更少，感染率更低，椎管內血腫形成可能性明顯減小。有學者指出[12]，通過該項手術操作利用椎弓根螺釘對脊柱進行固定，能降低脊柱的軸向旋轉活動程度，從而提高軸向抗旋轉強度。另外，該術式能進一步增強脊柱固定的穩定性，有學者指出[13-14]，對于脊柱骨折程度較為明顯的患者，如涉及三柱損傷伴有后附件結構損害的B、C型及AO型骨折，該術式均能提高內置的椎弓根螺釘穩定效果。正是由于微創手術組手術方式體現出更佳的穩定性，能促進斷裂面盡早實現骨性愈合，利于病情預后轉歸。在本次調研中，亦對兩組患者開展為期6個月的追蹤隨訪，結果顯示，微創手術組固定松動、固定斷裂及神經功能恢復Ⅱ級的比例均高于開放手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，對于胸腰椎骨折患者，采取后正中小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘置入治療，能減少手術創面，更能保證脊柱斷面愈合修復，是一種更安全、有效及科學的微創方案。

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