鎖定鋼板與微創撬撥復位空心釘內固定治療Sanders Ⅱ和Ⅲ型跟骨骨折臨床效果對比

葉華隆，張少成，丁文彬

跟骨骨折是足部最為常見的骨折類型，多由跌傷、重力撞擊和交通事故所致，臨床資料顯示跟骨骨折占所有足部骨折的80%以上[1]。治療手段有非手術、手術治療等，臨床實踐發現非手術治療會誘發創傷性足關節炎、扁平足等并發癥，治療效果難以滿足要求[2]。因此手術依然是最有效的治療手段，傳統L型入路適合Sanders I-IV型跟骨骨折，微創撬拔復位由于術野暴露及操作難度的限制，并不適合太復雜的跟骨骨折。筆者醫院2011年4月—2015年5月在治療Sanders Ⅱ和Ⅲ型跟骨骨折時采用鎖定鋼板內固定和微創手術治療，現對比分析該兩種術式的療效結果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：均為單側跟骨骨折，Sanders分型為Ⅱ型、Ⅲ型骨折類型；排除合并其他足部病癥、不愿意接受本次研究的患者[3]。本組48例均為單側跟骨骨折患者，男性40例，女性8例；年齡20～46歲，平均37.5歲。受傷至手術時間3～7d，平均5.0d。按隨機數字表法分為微創組(24例，其中Ⅱ型18例，Ⅲ型6例)和鎖定組(24例，其中Ⅱ型17例，Ⅲ型7例)。本研究已獲醫院倫理委員會批準同意，所有患者自愿加入并簽署知情同意書。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

鎖定組： 麻醉后常規消毒鋪巾操作，在C型臂X線機引導下，根據術前相關影像學檢查資料確定手術切口。患者取俯臥位，合并其他傷者取仰臥位，骨折部位暴露充分，禁止使用電刀，銳性剝離須緊貼骨膜下進行；皮膚整體翻開至骨膜軟組織瓣處，足背緣軟組織瓣外拉，須注意的是不可將骨膜與皮膚之間軟組織剝離；皮下軟組織縫扎固定于足背上，以減輕復位時對軟組織瓣的牽拉損傷程度。取跟骨外側“L”型切口( 縱行切口在外踝上5～6cm處跟腱和腓骨之間，弧度頂點以跟骨體為中點，橫行切口在第5跖骨基底部)，先直接切至跟骨表面，沿跟骨表面剝離，暴露至距跟關節面，看到塌陷的跟骨關節面，自每塊大的骨折塊下方打入1枚直徑2mm克氏針(石家莊市達邦醫療器材有限公司生產，準字號：2013第1100002號)，恢復跟骨的長度、高度、Gissane角、B?lher角、寬度和距下關節面后向前打入克氏針以臨時固定。若骨缺損范圍較大則植入自體骨。觀察骨折復位滿意后，將鎖定鋼板進行裁剪或塑形處理，鋼板固定后，去除臨時固定的克氏針，術中側位軸位透視，滿意后對創面實施常規沖洗，關閉切口，放置引流，術后24～48h拔除引流條。

微創組：麻醉方式選擇同鎖定組，體位選擇俯臥位，傷足稍探出手術床以利于手術操作及攝片。先行手法復位使跟骨寬度恢復至正常，在后關節面骨折塊下釘入1枚克氏針(直徑2mm)，然后經克氏針撬起并使得關節面恢復平整，同時通過擠壓恢復跟骨寬度。使用X線透視法觀察骨折復位良好后，在X線透視下使用電鉆在跟腱止點內、外各釘入導針，然后從跟骨結節位置旋入合適的空心螺釘固定進入跟骨前部；透視下觀察導針固定和骨折對位良好擰入空心螺釘，取出導針消毒并縫合創口[4]。兩組患者術后1d均指導其主動活動，2d后進行主動關節鍛煉。

3 觀察指標[5]

觀察兩組患者手術時間、術中出血量及術后的住院時間等，術前、術后B?lher角變化以及術后并發癥情況。隨訪1年患者Harris功能評分。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者住院時間、手術時間、出血量比較

鎖定組患者住院時間、手術時間長于鎖定組，術中出血量高于微創組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院時間、手術時間、出血量比較

2 兩組患者術前、術后跟骨寬度、長度，B?lher角變化情況

跟骨寬度、長度，Bohler角及Gissane角恢復情況，兩組均較術前有明顯改善(P<0.05)，術后兩組間B?lher角差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前、術后X線片測量結果

3 兩組患者治療后第1～7天出院前疼痛評分比較

微創組治療后疼痛評分均優于鎖定組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后第1、7天出院前疼痛評分比較

4 兩組患者并發癥發生率

微創組未出現創口感染現象，鎖定組患者中有3例發生創口感染，感染率為12.5%，χ2=3.620，差異有統計學意義(P<0.05)。

5 兩組Harris評分比較

兩組患者術前Harris評分分別為(60.53±4.85)和(60.28±5.93)，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年微創組Harris評分(83.78±9.32)，顯著優于鎖定組(72.62±8.72)(P<0.05)。

典型病例見圖1、2。

a b c

圖1 患者女性，38歲。因交通事故致Sanders II型跟骨骨折。a.術前患足X線正側位；b.術前患足三維成像；c.鎖定鋼板內固定術后患足X線正側位

a b c d e

圖2 患者男性，43歲。因高處摔傷致Sanders III型跟骨骨折。a.術前患足X線正側位；b.術前患足三維成像；c.微創撬撥復位空心釘內固定術后患足X線正側位;d.可吸收線縫合，橫向切口前方引流;e.術后6個月跟骨側位及軸位X線片示空心釘在位良好，無松動脫出，跟距關節面無明顯塌陷，骨折線基本消失

討 論

在足弓的形成過程中，跟骨具有重要的作用，彈性足弓和支持足弓均涉及到跟骨。跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，約占跗骨骨折的58%，多為高處跌落時足跟先著地導致，體重、跌落的高度、地面狀況均會影響損傷程度[6]。跟骨骨折的臨床癥狀主要有足跟疼痛、局部腫脹、壓痛等，并容易出現張力性水皰、神經血管損傷、傷口裂開與感染、骨折畸形愈合以及關節炎等[7]。跟骨骨折治療最終目標是要恢復跟骨Bohler角、高度、長度，復位后關節面部分的移位。對于移位明顯的跟骨關節內骨折，手術內固定可有效恢復跟骨的高度、長度、寬度，獲得后關節面的解剖復位，促進功能的康復，降低后期并發癥的發生率，仍然是跟骨骨折重要的治療選擇[8]。

近年來隨著微創理念的發展和應用，微創撬撥復位空心釘內固定治療具有創傷小、安全性高、恢復快等優勢，現已廣泛應用于臨床[9]。鎖定鋼板外固定架的生物力學原理相仿，由于鋼板之間與螺釘存在角度穩定界面，與骨之間的接觸在置入鋼板時可完全避免[9]，從生物力學角度它們被看作為內固定架。盡管前者的鋼板-骨間隙更短穩定性更勝一籌，但實質上鎖定鋼板有著皮下外固定架的性質[10]。現階段傳統鋼板都有配套的鎖定鋼板。降低骨與鋼板之間的接觸，以保證骨折端的血流灌注[11-12]。大多數的鎖定鋼板都有外部持具、手柄支架等設計，可方便醫師放置鋼板，從而達到微創治療的目的[13]。跟骨骨折用AO解剖鋼板治療效果明確，但有對跟骨附著處軟組織剝離大、影響骨折愈合、破壞跟骨血運以及放置內固定物時手術切口長等缺點。骨折愈合后需再次取出內固定物，術后二次損傷，導致局部皮膚腫脹較明顯，也易造成切口皮緣壞死。微創內固定手術是基于克氏針撬撥復位外固定手術所完善和改進的新型治療方案，相比于外固定術式，克氏針全部在皮膚內包裹，因此不僅不會引起患者的不適感，同時還能避免出現細菌感染情況[14-15]。微創組采用微創撬撥復位空心釘內固定手術治療，對軟組織的干擾小，通過斯氏針撬撥和直視下復位跟骨的高度，術中創傷小且能保證達到滿意的復位程度。術后易于Ⅰ期縫合及大幅度減少感染的機率是小切口的優點，且對腓骨肌腱影響小，研究中無肌腱撞擊綜合征發生。通過植骨使復位后更牢固，骨折愈合加快。手術創傷小，只需點狀切開內固定物尾端皮膚即可在骨折愈合后取出內固定物，無需二次住院。本次研究中微創組患者在手術耗時、出血量以及術后患者住院時間等指標均表現優秀，微創組患者的手術耗時、術中出血量、住院時間少/短于鎖定組，差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者術后B?lher角均明顯改善，(t鎖定組=9.040，t微創組=17.283)；術后兩組患者的B?lher角差異無統計學意義(P>0.05)；微創組無并發癥發生，鎖定組并發癥發生率為12.5%，χ2=3.620，前者明顯低于后者(P<0.05)。微創組治療后疼痛評分在術后第1天、第7天、出院前均優于鎖定組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，對于Sanders Ⅱ和Ⅲ型跟骨骨折治療方案選擇，采用微創撬撥復位空心釘內固定術式治療療效更好、安全性更高，值得臨床推廣。

參考文獻:

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