不同MRI影像特征的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折單側(cè)與雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)的療效比較

涂洪波,靳宇飛，張 良，柳 峰

經(jīng)皮椎體成形術(shù)因其微創(chuàng)、手術(shù)操作時(shí)間短、起效快、能有效緩解疼痛等優(yōu)點(diǎn)，已成為老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首要治療方法。隨著技術(shù)的推廣，許多問題也逐漸為人們所認(rèn)識(shí)，如骨水泥中毒、骨水泥滲漏、骨水泥在椎體內(nèi)彌散的差異性等。為了降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，使骨水泥在椎體內(nèi)彌散的更充分，雙側(cè)穿刺技術(shù)被臨床所采用。但是單側(cè)穿刺具有更短的手術(shù)時(shí)間、更少的穿刺風(fēng)險(xiǎn)、更少的X線透視次數(shù)等優(yōu)勢(shì)，特別是在合并大量內(nèi)科疾病的老年患者，更具優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)于老年患者到底選擇單側(cè)還是雙側(cè)穿刺沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文根據(jù)患者脊柱MRI檢查的影像學(xué)特征，總結(jié)筆者科室近2年椎體成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為老年患者選擇單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺提供參考。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2016年12月因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在筆者科室行椎體成形手術(shù)治療的患者573例(共743個(gè)椎體)，其中男性122例，女性451例;年齡55～94歲，平均71歲。所有患者均有明確的脊柱疼痛癥狀，體位改變時(shí)加重，骨密度檢查明確骨質(zhì)疏松，全脊柱MRI壓脂相椎體內(nèi)有異常高信號(hào)。其中單個(gè)椎體異常信號(hào)414例，2個(gè)椎體異常信號(hào)148例，3個(gè)椎體異常信號(hào)11例。骨折椎體分布在S4～L5，多見于S10～L2。根據(jù)MRI影像特征分為三組：椎體內(nèi)有明顯的裂隙影像或真空征象為A組(133個(gè)椎體)、整個(gè)椎體均勻呈現(xiàn)高信號(hào)為B組(385個(gè)椎體)、整個(gè)椎體呈現(xiàn)不均勻高信號(hào)或椎體局部呈現(xiàn)高信號(hào)為C組(225個(gè)椎體)，分別隨機(jī)采用單側(cè)穿刺或雙側(cè)穿刺椎體成形手術(shù)治療。A組單側(cè)穿刺112個(gè)椎體(A1組)，雙側(cè)穿刺21個(gè)椎體(A2組)；B組單側(cè)穿刺179個(gè)椎體(B1組)，雙側(cè)穿刺206個(gè)椎體(B2組)；C組單側(cè)穿刺83個(gè)椎體(C1組)，雙側(cè)穿刺142個(gè)椎體(C2組)。

2 手術(shù)方法

經(jīng)單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)：患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位病椎椎弓根，常規(guī)消毒、鋪巾。取透視清晰側(cè)作為穿刺側(cè)，1%鹽酸利多卡因注射液行皮膚至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的局部浸潤麻醉。皮膚作5mm左右切口，在C型臂X線機(jī)透視下穿刺針穿刺進(jìn)入椎體內(nèi)。取出穿刺針內(nèi)芯，用鉆頭鉆入椎體前中1/3交界處。調(diào)制骨水泥，在C型臂X線機(jī)透視下緩慢注入椎體內(nèi)，密切監(jiān)視，防止骨水泥滲漏發(fā)生，同時(shí)密切監(jiān)護(hù)患者心率、血壓，記錄注入骨水泥的量。待骨水泥彌散滿意，或在注入骨水泥阻力明顯增加時(shí)停止注入。取出穿刺針，傷口敷料覆蓋。

經(jīng)雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)：患者體位和麻醉與經(jīng)單側(cè)穿刺手術(shù)相同，在一側(cè)穿刺針穿刺進(jìn)入椎體內(nèi)后，再在對(duì)側(cè)做相同的穿刺。雙側(cè)均用鉆頭鉆入椎體前中1/3交界處。骨水泥注入的方法、注入的量以及對(duì)患者的監(jiān)護(hù)與單側(cè)穿刺術(shù)相同。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后次日采用VAS評(píng)分法[1]評(píng)價(jià)患者疼痛緩解情況。術(shù)中記錄患者骨水泥注入量，術(shù)后次日復(fù)查X線片評(píng)估骨水泥彌散情況以及骨水泥滲漏情況。骨水泥彌散情況使用術(shù)后正位X線片上骨水泥占椎體面積百分比表示，大于50%或彌散超過中線視為骨水泥彌散滿意。骨水泥滲漏情況采用倪文飛等[2]按滲漏部位結(jié)合解剖位置分型的方法進(jìn)行評(píng)估。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者術(shù)后獲得疼痛緩解，未出現(xiàn)骨水泥中毒、神經(jīng)損傷、脊髓壓迫、肺栓塞及感染等并發(fā)癥。三組患者術(shù)前VAS評(píng)分分別為6.1±1.4、6.1±1.3、6.0±1.3，術(shù)后VAS評(píng)分分別為2.3±1.1、2.2±1.1、2.3±1.2，P=0.4847，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺患者VAS評(píng)分分別為2.2±0.8、2.2±1.0，P>0.9999，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 骨水泥注入量的比較

A、B組采用單側(cè)與雙側(cè)穿刺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組采用單側(cè)穿刺骨水泥注入量低于采用雙側(cè)穿刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2 骨水泥彌散情況

A組采用單側(cè)穿刺與采用雙側(cè)穿刺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B、C組采用單側(cè)穿刺彌散較采用雙側(cè)穿刺差，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 骨水泥滲漏率的比較

三組共97個(gè)椎體有骨水泥滲漏，滲漏率為13.1%，其中椎旁軟組織內(nèi)滲漏51個(gè)椎體、椎間隙內(nèi)滲漏24個(gè)椎體、椎旁靜脈內(nèi)滲漏22個(gè)椎體，無椎管內(nèi)滲漏和椎間孔內(nèi)滲漏發(fā)生。A組雙側(cè)穿刺滲漏率高于單側(cè)穿刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組單側(cè)穿刺滲漏率與雙側(cè)穿刺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組單側(cè)穿刺滲漏率高于雙側(cè)穿刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

典型病例見圖1、2。

表1 三組椎體骨水泥注入量比較(mL)

表2 三組骨水泥彌散比較(%)

表3 三組骨水泥滲漏率比較[n(%)]

a b c

圖1 患者男性，92歲，L4椎體壓縮性骨折，行雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)。a.術(shù)前MRI壓脂相可見L4椎體內(nèi)真空征，為A組;b、c.術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片

a b c

圖2 患者女性，67歲，L1椎體壓縮性骨折，行單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)。a.術(shù)前MRI壓脂相可見L1椎體呈現(xiàn)均勻高信號(hào)，為B組;b、c.術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片

討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種老年人的常見病，發(fā)生率約為6.6%[3]，以骨量下降、骨強(qiáng)度下降、易骨折為其特點(diǎn)。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的脊柱骨折已成為老年人生活質(zhì)量降低、致殘、致死的重要原因[4-5]。椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折療效確切，能快速緩解疼痛，減少臥床時(shí)間，盡快恢復(fù)正常的生活狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，降低老年患者因長期臥床、活動(dòng)減少等出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，椎體成形術(shù)是治療老年患者骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的最佳方法，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、起效快、能有效緩解疼痛以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

椎體成形術(shù)主要有單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺，兩種方法均能有效地緩解病患疼痛[9-10]。在本研究中，單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺患者術(shù)后VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證實(shí)兩種手術(shù)方法的有效性。但是在臨床工作中，使用哪種手術(shù)方法仍然存在爭論[11-13]。有學(xué)者研究認(rèn)為，雙側(cè)穿刺遠(yuǎn)期效果更好，能使骨折椎體均勻強(qiáng)化，有更低的骨水泥滲漏率，而單側(cè)穿刺為追求穿刺成功率、更好的彌散效果，往往在穿刺時(shí)需要更大的內(nèi)傾角，增加損傷脊髓、神經(jīng)和骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[11，13-14]。有報(bào)道[15-18]則認(rèn)為單側(cè)穿刺更具有優(yōu)勢(shì)，需要時(shí)間更短、創(chuàng)傷更小，術(shù)中患者和醫(yī)生X射線暴露更少，且沒有增加骨水泥滲漏率。也有學(xué)者認(rèn)為，單側(cè)穿刺骨水泥彌散不均，使得椎體左右強(qiáng)化不對(duì)稱，是椎體再骨折或臨近節(jié)段骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素[19-20]。而雙側(cè)穿刺可以避免骨水泥彌散差引起的椎體左右強(qiáng)化不對(duì)稱的問題，使椎體整體強(qiáng)化[21]。本組研究發(fā)現(xiàn)不同的椎體骨折特征，在單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺時(shí)有不同的表現(xiàn)。

本組研究根據(jù)不同椎體骨折的MRI檢查影像特征，將骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折分為三組：A組，椎體內(nèi)有明顯的裂隙影像或真空征象，在MRI上表現(xiàn)為一條線狀高信號(hào)，與其他部分高信號(hào)不一致，如Kümmell病、骨折不愈合等；B組，整個(gè)椎體或大部分椎體彌漫性均勻性MRI高信號(hào)，異常信號(hào)面積超過椎體面積1/2；C組，整個(gè)椎體呈現(xiàn)不均與高信號(hào)或者椎體局部呈現(xiàn)高信號(hào)，如邊角部分、前上或前下緣異常信號(hào)面積<椎體面積1/2。本研究發(fā)現(xiàn)，A組骨水泥在椎體內(nèi)的彌散主要是沿椎體內(nèi)裂隙或空腔部分彌散，與穿刺方法無關(guān)，骨水泥滲漏主要是椎旁軟組織內(nèi)滲漏或椎間盤內(nèi)滲漏，與椎體皮質(zhì)骨或終板破損有關(guān)，往往在骨水泥推注早期出現(xiàn)，雙側(cè)穿刺更容易出現(xiàn)骨水泥滲漏；B、C組骨水泥彌散多是以穿刺通道終點(diǎn)為中心向四周彌散，雙側(cè)穿刺較單側(cè)穿刺有優(yōu)勢(shì)，骨水泥在B組椎體中彌散更容易，骨水泥滲漏在B組椎體中與穿刺方法無關(guān)，多為椎旁軟組織內(nèi)滲漏或椎旁靜脈內(nèi)滲漏，骨水泥滲漏在C組椎體中與穿刺方法有關(guān)，單側(cè)穿刺更易發(fā)生，多為椎旁軟組織內(nèi)滲漏或椎旁靜脈內(nèi)滲漏。骨水泥在椎體內(nèi)的彌散總是遵循著壓力梯度進(jìn)行，從壓力高處向壓力低處彌散，彌散范圍與骨水泥黏度、骨水泥推注壓力、椎體骨密度等相關(guān)[22]。本組研究證實(shí)，骨水泥彌散總是沿著椎體骨折線或空腔等壓力較低處彌散；骨水泥滲漏也是如此，在椎體裂隙、骨折裂縫或骨缺損處以及椎體的回流靜脈叢向椎體周圍彌散。

綜上所述，椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法,術(shù)前可根據(jù)患者椎體MRI檢查影像學(xué)特征,選擇單側(cè)還是雙側(cè)穿刺能獲得更好的骨水泥彌散效果以及更低的骨水泥滲漏率。

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