鼻內鏡經蝶竇視神經減壓術治療視神經損傷臨床分析

周立萍，李 佳，郝 冰，袁洪峰

創傷性視神經病變(TON)是由于額顳部創傷所致的視神經直接或間接損傷，導致同側眼視力下降甚至喪失，嚴重影響患者的生活質量。TON占顱腦損傷的2%～5%[1]。目前對于TON的治療仍存在爭議，治療方法包括觀察、大劑量激素沖擊治療、手術治療或手術激素聯合治療[2-4]。研究表明，手術治療對有明確視神經管骨折或傷后視力繼續下降患者的療效優于非手術治療[5]。經鼻內鏡視神經管減壓術是目前最主要的手術治療方式。經鉤突開放前組篩竇、后組篩竇及蝶竇入路進行視神經管減壓術，手術創傷相對較大，對篩竇解剖要求較高。當合并復雜篩骨骨折時易損傷顱腦組織或眶內組織，不易找到視神經管。因此有學者開始嘗試鼻內鏡經蝶竇開口入路的視神經管減壓術。筆者通過術前高分辨薄層CT掃描判斷視神經管的位置及長度，以蝶竇開口為定位，開放蝶竇及部分后組篩竇，然后行視神經管減壓術，旨在探討鼻內窺鏡直接經蝶竇開口入路視神經管減壓術治療TON的臨床療效，并分析其有效性及安全性。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年11月—2016年12月陸軍軍醫大學大坪醫院眼科收治的19例患者，均為男性;年齡10～63歲，平均30 歲。致傷原因：高處墜落傷5例，道路交通傷5例，摔傷6例，重物擊傷3例。受傷時間：<7d 3例,8～14d 7例,15～30d 5例，>30d 4例。術前視力：無光感7例，光感4例，手動5例，數指3例。術前CT檢查：采用GE公司64排CT行眼眶增強檢查，100/120KV，240～300mA，螺距0.984/1，層厚/距0.625mm，掃描時間0.5s，對比劑用量300mg/kg，注射速率4～5mL/s，延遲時間18～22s。見表1～2。

入選標準：(1)不伴眼球損傷,單純TON患者:①有明確的頭部創傷史；②受傷后視力下降甚至消失；③損傷側瞳孔散大，直接光反應消失，間接光反應存在，相對性瞳孔傳入障礙(RAPD)陽性；④視覺誘發電位(VEP)結果異常[12例傷眼圖形視覺誘發電位(patternVEP,PVEP)/閃光視覺誘發電位(flashVEP,FVEP)未誘導出明顯波形，9例傷眼P100波/P2波潛伏期延長]；(2)視力<0.1；(3)甲強龍0.5g沖擊治療3d視力無改善者。

2 療效判定標準

根據無光感、光感、眼前手動、眼前數指和能見視力表5個級別進行視力評估，提高1個級別者、能見視力表(國際標準0.04及以上)者視為有效，無提高者視為無效。

3 手術方法

全麻插管,腎上腺素棉片收縮鼻黏膜，鼻內窺鏡下確認蝶竇自然開口，切除上鼻甲，完全暴露蝶竇開口，開放蝶竇前壁及相鄰的后組篩竇，根據術前CT后處理的VR圖像，判斷視神經管的位置及頸內動脈的走行。電鉆磨薄視神經管內側壁, 從視神經眶口開始，長度以術前CT測量為標準，用剝離子小心去除磨薄的視神經管骨壁，開放視神經管內壁的1/2周徑，用20G的鞏膜穿刺刀小心間斷多處切開視神經鞘膜，在視神經表面放入含有鼠神經生長因子及曲氨奈德的明膠海綿。術后常規處理。

表1 TON患者一般情況

表2 TON患者視覺誘發電位檢查結果

結 果

1 影像學結果

19例患者均行CT檢查，視神經管骨折5例，患者視神經管內壁平均長度約11.95cm，視神經管管徑最狹窄部位為中部。

2 治療效果

術后11例患者自覺視力有提高(57.9%)，7例無光感患者中2例視力提高(28.5%)，4例光感患者中1例視力提高(25.0%)，5例手動及3例數指患者，術后視力全部提高，最高達0.12。19例患者中視力提高1個等級7例(63.6%)，視力提高2個等級4例(21.1%)。傷后7d內手術患者中2例術后視力提高，傷后8～14d手術患者中5例術后視力提高，傷后15～30d手術患者中3例術后視力提高，傷后30d以上手術患者中1例術后視力提高。見表3。

表3 19例TON患者不同時間段治療前后視力對比

3 術后并發癥

術后1例患者出現腦脊液漏(5.3%)，非手術治療1周后痊愈；無鼻出血、副鼻竇炎等發生。

討 論

目前臨床上對視神經損傷后的治療分為藥物治療[2]、手術治療[3]、藥物和手術聯合治療[4]。藥物治療包括糖皮質激素、神經營養劑、血管擴張劑、脫水劑等的應用。有研究顯示54%TON患者應用糖皮質激素后視力有改善[6]。也有研究顯示早期聯合應用激素和內鏡下視神經減壓術對于TON治療有良好效果，并指出療效與所選擇的治療時機密切相關[7-8]。在傷后7d內治療的患者中，70%患者視力將得到改善[9]。因此對于原發性TON，激素可在一定程度上減輕炎癥、水腫，緩解壓力[10]；但對于激素無效的患者，視神經管減壓可從物理結構上減輕水腫對血管的壓迫，進而阻斷水腫形成的惡性循環機制，從而緩解壓力改善視力[11-12]。因此對激素沖擊治療無效的TON患者可盡快行視神經管減壓術以減輕水腫對血管的壓迫[13]。

手術治療多為鼻內鏡下視神經管減壓術，術中去除視神經管內壁并切開視神經管鞘膜以達到減壓目的[14]。傳統鼻內鏡視神經減壓術手術入路較復雜，需要切除鉤突、篩泡，開放前到后組篩竇，最后開放蝶竇。此手術入路雖然能很好暴露視神經管全段，但也存在創傷較大、術后并發癥較多等缺點。尤其是在合并嚴重眶壁及顱底骨折時，此入路風險較大，容易損傷眶內及顱內組織。視神經管與蝶竇存在三種關系：(1)完全位于蝶竇內；(2)位于蝶竇與后組篩竇內；(3)蝶竇上方的蝶篩氣房(Onodi氣房)。Chen等[15]報道了經蝶竇開口入路直接開放蝶竇行視神經管減壓術，手術效果與傳統手術入路相當。但手術適應證只限于視神經完全位于蝶竇或部分位于蝶竇及篩竇內的情況，而視神經管位于Onodi氣房者建議經傳統手術入路減壓。由于Onodi氣房位于蝶竇上方，理論上經蝶竇開口開放蝶竇上壁即可進入ONdi氣房，因此也可通過此入路行神經管減壓術。

本研究中19例患者均采取鼻內鏡下經蝶竇入路視神經管減壓術，由于不切除鉤突、篩泡及中鼻甲基板，不開放前組篩竇，僅開放部分后組篩竇，因此具有創傷小、降低術后副鼻竇炎等并發癥發生等優點。傳統視神經管術中通過開放視神經顱口到眶口的距離達到減壓目的，但顱口距頸內動脈較近，容易傷及頸內動脈，尤其容易出現腦脊液漏等并發癥[16]。本研究19例患者中，僅1例患者術后出現腦脊液漏(5.3%)，非手術治療后痊愈。無鼻出血、副鼻竇炎等并發癥發生。術前通過CT測量患者視神經管的長度，根據患者視神經管長度確定減壓范圍，術中開放視神經管內壁的1/2周徑。

本研究中術前無光感7眼中視力改善2眼(28.6%)，術前有殘存視力12眼中視力改善9眼(75.0%)，提示術前視力越差，術后視力提高的程度越小。這可能是由于視力差的患者受傷程度更嚴重，對視力的影響也更大。此外，受傷時間對術后視力的恢復也有影響。19例患者中，傷后7d內接受手術患者治療有效率為66.7%，傷后1個月內手術患者治療有效率為66.7%，受傷時間超過1個月者治療有效率為25.0%。這可能是由于視神經損傷后視神經水腫、微血管循環的改變等繼發性損害導致殘存的神經節細胞凋亡，導致視神經功能進一步喪失[17-19]。筆者發現本組患者中即使受傷時間較長，行視神經管減壓手術也有提高視力的可能，這與Xu和Samardzic等[20-21]的研究結果一致。

根據筆者的臨床觀察發現，鼻內鏡下直接經蝶竇開口入路行視神經管減壓術是一種安全可靠的手術方式，可作為鼻內鏡傳統手術入路視神經管減壓術的補充方式之一，尤其適用于顱底及眶壁嚴重骨折的患者。本術式具有創傷小、出血少、術后并發癥少、顏面部無瘢痕、不影響美觀等優點[22-24]，但該術式也存在手術難度大、視神經管定位較困難等不足。

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