淚小管斷裂經(jīng)淚囊切開(kāi)淚道重建術(shù)的應(yīng)用

鄭 政，馬華鋒，劉丹寧

淚小管斷裂是臨床上常見(jiàn)的眼創(chuàng)傷疾病，占眼瞼裂傷的16%[1]，由銳器和鈍器傷引起，如刀片切割或拳頭暴力所致。修復(fù)淚小管斷裂的原則是尋找鼻側(cè)淚小管斷端，在顯微鏡下縫合斷端并植入支架材料，以期達(dá)到解剖學(xué)和生理功能的一期修復(fù)，防止斷端瘢痕增生導(dǎo)致淚小管狹窄或閉合。因此，治療淚小管斷裂的關(guān)鍵是尋找到鼻側(cè)淚小管斷端，也是手術(shù)治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。雖然，術(shù)中有多種方法幫助尋找淚小管斷端，但是對(duì)于少部分患者，由于創(chuàng)傷后鼻側(cè)端眼瞼解剖結(jié)構(gòu)混亂，組織水腫或鼻側(cè)端淚小管撕脫，采用各種方法仍無(wú)法找到只好放棄。近年來(lái)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科收治了部分類似術(shù)中不能找到淚小管斷端的患者，采用經(jīng)淚囊切開(kāi)逆行淚道置管重建術(shù)，術(shù)后取得了不錯(cuò)的療效。

臨床資料

1 一般資料

筆者收集2013年1月—2016年12月收治的術(shù)中未能成功找到鼻側(cè)端淚小管的下瞼裂傷合并下淚小管斷裂的患者15例(15只眼)，其中男性11例，女性4例；年齡18～55歲，平均33.5歲；銳器傷10例，鈍性挫裂傷5例；就診時(shí)間為傷后3～48h。其中6例為外院眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后(未行淚小管吻合)，其余為新鮮開(kāi)放性傷口。入院詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患者均下瞼近內(nèi)眥部皮膚裂傷，創(chuàng)面?zhèn)诓灰?guī)則；淚道探通提示上淚小管完整，下淚小管斷裂，斷端不整齊(圖1)。

2 手術(shù)方法

所有患者入院完善術(shù)前準(zhǔn)備后，均在顯微鏡下完成手術(shù)，術(shù)中認(rèn)真檢查眼瞼裂傷及淚小管斷裂情況，發(fā)現(xiàn)下淚小管斷端距離下淚小點(diǎn)均大于7mm(圖1)，鼻側(cè)淚小管斷端尋找困難，采用直視法、注水法、注入粘彈劑法、探針定位法等各種方法均不能找到鼻側(cè)端淚小管。故采用淚道探針從上淚小點(diǎn)進(jìn)針直至淚囊作為標(biāo)志，鼻側(cè)端創(chuàng)面向深部分離直至內(nèi)眥韌帶，觸及探針后表明已分離至淚囊，此時(shí)剪開(kāi)淚囊一小口，直徑約2mm，從淚囊口沖洗后沖洗液進(jìn)入鼻腔，證明淚囊已打開(kāi)；使用兩端帶有軟性金屬探針的硅膠引流管，先擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，將淚道引流管自淚小點(diǎn)插入，經(jīng)過(guò)淚小管斷端穿出后直接從先前造好的淚囊口插入淚囊，經(jīng)過(guò)鼻淚管從鼻腔引出，淚道引流管另一端從上淚小管進(jìn)入淚囊，從鼻腔引出(圖2)；分層對(duì)位縫合創(chuàng)面，淚囊開(kāi)口與淚小管斷端行非穿透性縫合：采用6-0可吸收縫線在其上、下前部各間斷非穿透性縫合3針。部分患者因組織水腫，張力較大，吻合處結(jié)扎有困難時(shí)，可松解淚小管斷端周圍組織，盡量使淚小管斷端靠近淚囊；最后調(diào)整淚道引流管松緊后從鼻腔打結(jié)，剪除多余引流管。術(shù)畢結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，敷料遮蓋，全身及局部抗感染治療，術(shù)后7d拆線。硅膠管留置3個(gè)月，定期沖洗淚道。

圖1 下淚小管斷裂示意圖。紅線處為下淚小管斷裂位置，L為淚小點(diǎn)距斷端距離，L>7mm，鼻側(cè)斷端未查見(jiàn)

圖2 下淚小管斷裂淚道重建示意圖。義管通過(guò)淚小點(diǎn)側(cè)斷端后，直接通過(guò)淚囊口進(jìn)入淚囊直至鼻腔

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：拔管后無(wú)溢淚，淚小點(diǎn)位置正，淚道沖洗通暢，眼瞼無(wú)畸形，淚道重建好；好轉(zhuǎn)：拔管后輕度溢淚，淚道沖洗時(shí)沖洗液部分返流，淚道狹窄；無(wú)效：淚道沖洗不通，有溢淚現(xiàn)象，淚道重建失敗。

結(jié) 果

15例患者均定期隨訪，每周門診沖洗淚道一次，觀察淚小點(diǎn)及淚道義管情況，術(shù)后3個(gè)月拔管，隨訪半年以上，15例患者皮膚傷口對(duì)合好，眼瞼外觀無(wú)畸形，下淚小點(diǎn)位正。其中8例治愈，治愈率達(dá)53.4%；5例好轉(zhuǎn)，占33.3%；2例無(wú)效，占13.3%?？傆行蔬_(dá)86.7%。

并發(fā)癥觀察:無(wú)淚小點(diǎn)撕裂、淚小管息肉、眼瞼外翻及硅膠管脫出；無(wú)繼發(fā)淚道感染、急慢性淚囊炎等發(fā)生。

討 論

淚小管斷裂，如果不妥善處理，會(huì)導(dǎo)致終身溢淚，故應(yīng)盡早手術(shù)，力求在解剖和功能上達(dá)到一期修復(fù)。有研究指出，下淚小管創(chuàng)傷比上淚小管更常見(jiàn)[2]。雖然淚小管斷裂本身不是眼科急癥，但是最好在傷后72h內(nèi)得到及時(shí)處理，否則可能產(chǎn)生瘢痕和淚小管斷裂邊緣上皮化以及管壁組織的炎癥水腫，導(dǎo)致術(shù)中淚小管斷端識(shí)別和修復(fù)困難。但也有研究指出淚小管撕裂延遲到傷后10d仍然可以修復(fù)[3]。還有作者提出，通過(guò)安裝一種迷你支架，在淚小管傷后任何時(shí)間都可以修復(fù)[4]。

對(duì)于淚小管斷裂一期修復(fù)的關(guān)鍵，一是淚小管斷端的尋找，二是淚道支架的留置。淚小管斷端的尋找需要在顯微鏡下進(jìn)行，而淚道支架有很多種類，選擇合適的植入物才能保障淚小管斷裂手術(shù)的成功。一些基層醫(yī)院不能開(kāi)展此手術(shù)，或是沒(méi)有顯微設(shè)備或是沒(méi)有安裝植入物的經(jīng)驗(yàn)，只有一期縫合眼瞼傷口，會(huì)對(duì)創(chuàng)面造成二次損傷，反而不利于淚小管斷端的尋找。

對(duì)于一些復(fù)雜的眼瞼裂傷，尋找淚小管斷端始終是一個(gè)難點(diǎn)，許多方法被用于尋找淚小管斷端，如注入空氣法、注水法、染色法、注入粘彈劑法等。然而這些方法都有其缺點(diǎn)，如注入空氣、水或粘彈劑需要一個(gè)封閉的環(huán)境，而染色法可能導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面被染色而模糊不清。雖然有部分專家指出通過(guò)各種手段均能順利找到淚小管斷端[5]，但仍有許多醫(yī)生在術(shù)中不能找到斷端，只好放棄吻合斷裂淚小管，造成傷后嚴(yán)重的溢淚現(xiàn)象。近年，筆者在臨床中也接診了上百例淚小管創(chuàng)傷患者，雖然大部分患者均能順利找到淚小管斷端，但是同樣也有少部分患者通過(guò)各種方法仍無(wú)法找到，又不忍放棄，于是嘗試采取重建淚道。筆者接診的這15例患者淚小管斷端距離下淚小點(diǎn)大于7mm，而正常淚小管長(zhǎng)度為8～10mm，說(shuō)明斷裂處已經(jīng)很靠近淚總管及淚囊，而且傷情復(fù)雜，創(chuàng)面結(jié)構(gòu)不清，或是在外院已行清創(chuàng)縫合，對(duì)創(chuàng)面已造成二次損傷，故不能找到斷端。不過(guò)，因?yàn)閿喽司嚯x淚囊較近，重建淚道部分距離較短，相應(yīng)也提高了手術(shù)的成功率。筆者術(shù)中從上淚小管進(jìn)入探針至淚囊作為標(biāo)記，助手翹起淚囊，主刀向鼻側(cè)端深部分離直至觸及探針，說(shuō)明已分離至淚囊，在淚囊外側(cè)壁開(kāi)一小口，然后淚道植入硅膠義管，未找到鼻側(cè)端淚道以義管作為支架，從而重建鼻側(cè)端淚道。既然找到了淚囊，則可采用淚囊切口逆行尋找法找到淚總管，然后再找到淚小管斷端。張輝等[6]報(bào)道通過(guò)經(jīng)淚囊切開(kāi)逆行探通淚小管斷裂吻合方法，該方法主要是找到淚囊壁后，縱形切開(kāi)淚囊4～5mm，然后從淚總管逆行找到淚小管斷端。筆者認(rèn)為這樣會(huì)對(duì)淚囊造成更大的破壞，加重淚道損傷，導(dǎo)致淚囊閉塞，術(shù)后淚道堵塞且有可能損傷淚總管，導(dǎo)致上淚道也堵塞，加重溢淚。而筆者重建淚道僅僅是在淚囊壁開(kāi)一2mm左右小口，避免對(duì)淚囊及淚總管造成更大的損傷。在行淚囊淚小管吻合術(shù)過(guò)程中，注意勿將淚小管與其周圍組織強(qiáng)行分離，否則有導(dǎo)致淚小管再次損傷、撕脫、扭曲等可能，阻礙淚液的引流。

因?yàn)槭侵亟I道，那么淚道支撐物的選擇尤為關(guān)鍵。目前支撐物的選擇主要有硬膜外麻醉用的硬膜外管、淚道引流管、普通硅膠管等。因?yàn)闇I道義管植入時(shí)間長(zhǎng)，避免影響外觀，宜選用對(duì)淚道及淚小點(diǎn)刺激及損傷小的支撐物。目前較多文獻(xiàn)報(bào)道硅膠引流管作為植入物治療淚小管斷裂具有治愈率高、刺激性小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。筆者也認(rèn)為淚道硅膠引流管管徑大小合適、質(zhì)地柔軟、彈性好、便于植入，另外術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間放置局部刺激性小，舒適度高，不影響外觀，療效好，是理想的治療淚小管斷裂的淚道支撐物。放置義管時(shí)注意一定要松緊適度，義管下端置于鼻前庭處，便于活動(dòng)，不會(huì)因放置太緊導(dǎo)致淚點(diǎn)撕開(kāi)。

術(shù)后有2例淚道沖洗不通，分析原因可能是重建淚道部分沒(méi)有完整的淚小管結(jié)構(gòu)，取出淚道義管后管壁瘢痕收縮或粘連，導(dǎo)致淚道閉塞?？紤]如果延長(zhǎng)取出淚道支架時(shí)間，待瘢痕收縮期過(guò)后再取出義管，也許能夠避免淚道閉塞。

總之，目前對(duì)于淚小管斷裂吻合，大量文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于如何尋找淚小管斷端、如何安裝淚道支架、安裝何種支架。而對(duì)于術(shù)中盡其所能均不能找到淚小管鼻側(cè)斷端患者，本手術(shù)方式是一種全新嘗試，可以重建患者淚道，即避免了術(shù)者術(shù)中不能找到淚小管斷端的尷尬，還能獲得不錯(cuò)的術(shù)后效果，是一個(gè)值得推廣的方法。當(dāng)然，術(shù)中盡量尋找鼻側(cè)淚小管斷端，力爭(zhēng)完美修復(fù)淚道是每個(gè)術(shù)者應(yīng)盡的職責(zé)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Herzum H,Holle P,Hintschich C.Eyelid injuries:epidemiological aspects[J].Ophthalmologe， 2001，98(11):1079-1082.

[2] Singh S,Ganguly A,Hardas A,et al.Canalicular lacerations:factors predicting outcome at a tertiary eye care centre[J].Orbit， 2017， 6(1):13-18.

[3] Leibovitch I,Kakizaki H,Prabhakaran V,et al.Canalicular lacerations:repair with the Mini-Monoka monocanalicular intubation stent[J].Ophthalmic Surg Lasers， 2010，41(4):472-477.

[4] Shahid A,Neha SM，Bipasha M.Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent[J].Saudi J Ophthalmol，2017，31(3):135-139.

[5] 許育新，陶黎明.淚小管斷裂吻合術(shù)鼻側(cè)斷端尋找方法的臨床應(yīng)用[J].臨床眼科雜志，2013，21(1):75-76.

[6] 張輝，張長(zhǎng)河，信鴿．經(jīng)淚囊切開(kāi)逆行探通淚小管斷裂吻合術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004， 26(9):626-628．

[7] 李桂萍，邵 燕，李瀟，等.環(huán)形雙淚道引流管植入術(shù)治療淚小管斷裂的療效[J].國(guó)際眼科雜志，2014，14(9):1726-1727.

[8] 黃帥，侯林靜，王林洪.淚小管斷裂吻合淚道支撐物的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17(52):82-84.

[9] 何宏偉，鄭仲，梅海峰.顯微鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)應(yīng)用環(huán)形淚道置管的治療體會(huì)[J].國(guó)際眼科雜志，2016，16(2):373-374.