股動靜脈插管體外循環術后并發下肢肌間血腫1例

范義兵，盧圣勛，邢亞闖，張 娜，羅俊輝

隨著心臟外科微創手術、雜交手術的發展，越來越多的臨床操作需要股動靜脈插管體外循環的輔助，使下肢并發癥發生率增高，極為罕見的肌間血腫亦隨之增多。筆者報道1例股動靜脈插管體外循環術后并發下肢肌間血腫，并結合既往文獻對其發生機制和診療措施進行討論。

1 病例報告

患者，男性，20歲，因“發現心臟雜音1個月”入院。既往有右上肢腫痛病史。入院前1個月體檢發現心臟雜音。查體：胸骨左緣第2肋間可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，P2分裂。術前檢查：心電圖示竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯；胸部X線正位片示肺血略多；超聲心動圖示，房間隔缺損，中央型，大小20 mm×25 mm，左向右分流，EF62%，余未見明顯異常；雙下肢動、靜脈超聲示，右股總靜脈10.6 mm，右股總動脈8.4 mm；血液檢驗均正常。經右側股動脈、股靜脈、上腔靜脈插管建立體外循環(股動脈插管為美敦力19F，股靜脈插管為美敦力21F)，在胸腔鏡下不停跳修補房間隔缺損，體外循環時間3 h，術后4 h給予空氣波壓力治療系統(韓國元金Power-Q6000)治療。后突發右小腿腫痛，查體：右側小腿圍(患者仰臥位，屈膝，雙足平放于床上，用皮尺在小腿最粗處測量33 cm)較左側長8 cm，雙側皮溫正常，小腿腫脹，肌肉彈性消失，右下肢脈搏搏動正常。血肌紅蛋白0.49 ng/ml。血乳酸檢測正常。下肢血管超聲示：靜脈未見異常，下肢肌肉腫脹，肌紋理亂。給予甘露醇脫水、地塞米松抗炎、地奧司明片促進靜脈回流、減輕組織水腫治療后，水腫稍有消退。1周后下地活動后肌肉拉傷致腫痛加重。下肢靜脈CTA示下肢靜脈未見明顯血栓形成。下肢MRI示：右小腿諸肌群肌周圍軟組織腫脹并滲血(圖1A)。2周后復查血肌紅蛋白0.15 ng/ml，小腿腫脹明顯消退，小腿圍較對側長1 cm，下地活動后腫脹稍加重，小腿圍較對側長3 cm，右足背伸仍有疼痛，活動受限。1個月后復查下肢MRI示血腫較前明顯吸收(圖1 B)，進一步行中藥熏蒸、康復功能鍛煉。2個月后復查下肢MRI示肌間血腫較前明顯吸收，下肢功能完全恢復(圖1C)。

圖1 股動靜脈插管體外循環術后并發下肢肌間血腫MRI

2 討 論

2.1 發病機制和(或)原因 下肢致密結締組織形成的肌外膜緊緊包裹整塊肌肉，并深入肌肉將其分割成肌束，致使肌肉內的肌纖維封閉在一個非常密實的解剖間室內，直接或間接的肌肉損傷導致肌肉內血液大量積聚，形成肌間血腫。

2.1.1 肌肉損傷遺傳易感性 彭朋等[1]發現，在接受同等負荷運動后，不同人血清肌紅蛋白升高范圍和肌肉損傷程度存在顯著差異，提示運動性損傷與遺傳因素相關，并從肌酸激酶骨骼肌型(CK-MM)、血管緊張素轉化酶(ACE)、胰島素樣生長因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)、α-輔肌動蛋白3( ACTN3)、白細胞介素-6( IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、趨化因子配體2(CCL2)、趨化因子受體2(CCR2)等多個因子層面探討了基因多態性與肌肉損傷的關系。本例既往劇烈運動后有右上肢腫痛史，且術后早期下床活動后再次肌肉拉傷，不除外肌肉損傷遺傳易感性，加之炎性因子刺激引起肌肉損傷、微血管破裂。

2.1.2 外部物理刺激 自發性肌間血腫主要發生于肌肉閉合性間接損傷，如肌肉拉傷、撕裂、神經血管等因素[2]。本例術后早期接受空氣波壓力治療系統治療，有局部刺激因素存在，外周擠壓可能致小血管破裂出血。

2.1.3 下肢缺血再灌注損傷 下肢缺血再灌注損傷導致肌間血腫的發生機制包括：(1)肢體缺血再灌注損傷后，骨骼肌組織缺血缺氧、細胞抗氧化屏障防御衰竭，導致細胞結構損傷和功能代謝障礙、甚至凋亡；(2)微循環內血栓形成，毛細血管內皮細胞損傷、中性粒細胞浸潤導致內皮功能障礙；(3)介質的釋放導致內皮細胞完整性受到破壞，中性粒細胞聚集和激活[3,4]。研究表明，體外循環術后微循環通透性增加，左心室輔助裝置可能導致動脈缺血和再灌注損傷[5]。本例股動脈、股靜脈插管后，動脈缺血、靜脈回流障礙可能導致下肢缺血再灌注損傷和微循環障礙，最終小血管因內皮細胞受到破壞而出血。

2.1.4 凝血功能紊亂 體外循環圍術期血液稀釋效應、血小板功能障礙、凝血系統激活、纖溶亢進、肝素反跳、低溫等均可導致凝血功能紊亂、出血風險加大[6]。抗凝、抗血小板藥物治療如肝素、華法林、阿司匹林等加劇了出血的風險[7]。國內外均有在抗凝、抗栓治療過程中引起肌間血腫的報道[8-12]。本例體外循環圍術期應用肝素鈉、低分子肝素鈣抗凝，均可能致使凝血功能紊亂、下肢肌間血腫形成。

2.2 診斷 突發下肢局部腫痛、包塊，尤其使用阿司匹林、華法林、肝素等藥物，或老年、肝腎功能異常患者，應考慮肌間血腫的可能，需動態觀察腿圍、下肢脈搏、血運，防止骨筋膜室綜合征發生，血液檢查包括肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶、凝血功能等，明確診斷依賴下肢超聲、CT、MRI。早期下肢超聲可見下肢肌纖維腫脹、肌紋理紊亂，中晚期可見肌間血腫形成。下肢MRI能早期發現肌間滲血及血腫形成。在不能除外血管因素下，可行下肢血管CTA同時明確血管病變及肌肉情況[13]。

2.3 治療 (1)一般措施：急性期去除誘因，停用阿司匹林、華法林、肝素類藥物，臥床制動、冷敷，48 h后熱敷，穿彈力襪或彈力繃帶局部包扎，促進血腫吸收。若合并腹股溝淋巴結大，抽血檢查有感染跡象者，給予抗感染治療[2]。(2)藥物治療：體外循環術中烏司他丁、甲強龍的應用可以減輕炎性反應和缺血再灌注損傷。術后必要時給予碳酸氫鈉堿化尿液，加速肌紅蛋白排出，減輕對腎功能影響。甘露醇、呋塞米、七葉皂苷鈉、維生素C、地塞米松等藥物可脫水、消腫、降低室內壓作用，防治骨筋膜室綜合征發生。(3)手術治療：血腫較大者可經超聲引導下穿刺抽液。已形成慢性血腫者，若血凝塊形成，穿刺無法排出，可行關節鏡下血腫清除[14]。對于出現骨筋膜室綜合征患者，及時切開深筋膜，在肌肉發生缺血性改變尚可逆轉之前給予減壓治療，防止肌肉、神經缺血壞死 。(4)康復治療：下肢肌間血腫患者可能因疼痛缺乏鍛煉，嚴重者可能導致骨化性肌炎，下肢肌力下降10%～20%，背屈障礙，活動能力差。病情平穩后，建議早期(1個月左右)行康復治療，注意下肢伸屈、下蹲鍛煉，促進肌肉功能恢復。高壓氧治療也可改善肌肉氧供，促進功能恢復。

總之，心血管外科股動靜脈插管體外循環術后并發下肢肌間血腫極為罕見，相關報道也極少。筆者結合文獻，從下肢肌間血腫的發病原因、診斷和治療進行了探討，期待更多的文獻報道和病例分析來指導治療。

【參考文獻】

[1] 彭 朋,薄 海,張 磊，等.肌紅蛋白基因多態性與運動性肌肉損傷的相關性[J].武警醫學,2013,24(2):97-100.

[2] 林世德,張云昌,趙廷寶.截癱患者大腿肌肉間隙血腫形成3例報告[J].中國矯形外科雜志,2009,17(6):479-480.

[3] 汪 濤,周業庭.急性肢體缺血再灌注損傷的研究進展[J].中國實驗外科雜志,2012,29(12):2628-2630.

[4] 李琛琪,周明武.肢體缺血/再灌注損傷的研究進展[J].醫學綜述,2014,20(13):2324-2326.

[5] Te Kolste H J, Balm R,de Mol B. Acute compartment syndrome of the lower leg after coronary artery bypass grafting: a silent but dangerous complication[J].Thorac Cardiovasc Surg,2015,63(4): 300-306.

[6] 申聰玉,鐘泰迪.體外循環心臟手術圍術期凝血異常的病理生理及防治[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(2):130-133.

[7] Mwipatayi B P, Daneshmand A, Bangash H K,etal. Delayed iliacus compartment syndrome following femoral artery puncture: case report and literature review[J]. J Surg Case Rep, 2016(6): 102.

[8] 王俊骎,華 偉,邊麗萍,等.抗血小板聚集治療致左下肢腓腸肌內血腫一例[J].天津醫藥,2006,34(11): 777.

[9] 涂曉文,陳 靜.華法林致血液透析患者右大腿股內、外側肌間隙血腫1例報告[J].中國血液凈化,2014,13(5):419.

[10] 谷云飛,張 璇,田利平.抗栓治療致自發性下肢肌間血腫一例[J].中華心血管病雜志,2010,38(3): 275.

[11] 李 瑩,歐三桃.慢性腎功能衰竭并發肌間血腫1例分析及文獻復習[J].中國醫藥指南,2013,11(31): 308-309.

[12] Cerier E, Whitson B A, Kilic A. Case report; spontaneous iliac intramuscular bleed after orthotopic heart transplant[J].Exp Clin Transplant, 2017, 15(6): 700-701.

[13] 黃升剛,曹存友,牟高建,等.肌肉血腫的臨床及CT診斷[J].臨床放射學雜志,2011, 30(8):1179-1182.