剖宮產術后再次妊娠經陰道試產導致子宮破裂的因素及其預防

王曉宏，于莎莎，富冬梅，陳曄虹，郭方方

隨著醫療技術的不斷進步及國內全面“二胎”政策的放開，生育觀念發生著巨大的轉變，越來越多的孕婦認為自然分娩會引發劇烈疼痛，并愿意選擇剖宮產手術分娩。據不完全統計，我國剖宮產率已超過50 %，有些地區高達70%～80%[1]。目前，根據國內外的研究經驗及指南，中華醫學會婦產科學分會于2016年制定出VBAC管理的專家共識，但還缺乏諸多循證數據。本研究分析產婦首次剖宮術后再次妊娠經陰道試產(trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC)的成功率及導致子宮破裂的因素，并評估其風險[2-6]。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-10至2017-10進行剖宮產術后再次妊娠，在我院定期產檢孕婦，孕30周首次篩查陰道試產條件，無試產絕對禁忌證者入組。其中有陰道試產愿望且符合陰道試產條件，年齡25～40歲孕婦共412例。干預措施：(1)給予孕期宣教，幫助樹立陰道試產信心；(2)飲食控制體重，加強運動；(3)告知其陰道試產的優勢，孕期常規產檢。孕36周后開始B超監測子宮下段厚度(經腹)，視情況每1 ～ 2周檢測1次。對孕38周未臨產者再次評估:(1)子宮下段厚度>0.1 cm，肌層連續；(2)胎兒體重<3500 g；(3)本人對試產風險充分知情，陰道試產意愿明確。嚴密監測下等待自然臨產，孕40周收住院，仍未臨產，宮頸評分<6分，原則行重復剖宮產，依患者意愿嚴格評估后最晚延長至孕(40+3)周，宮頸評分仍<6分，行重復剖宮產；宮頸評分≥6分，送產房予人工破膜，4 h不能臨產者再次行剖宮產，臨產者按TOLAC管理，專人看管。根據試產結局將樣本分為兩組，陰道分娩組及再次剖宮產組。

1.2 適應證 (1)孕婦及家屬本人有陰道試產意愿，且醫療機構有相應的應急預案及搶救條件，這是TOLAC的必要條件；(2)既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次切口無感染，延裂，無晚期后出血等，未出現大出血、輸血、搶救等特殊情況；(3)單胎、頭位，胎兒體重符合要求<4000 g；(4)前次剖宮產指征已消失，且未出現新的指征；(5)距前次剖宮產已滿兩年；(6)B超顯示子宮下段連續，厚度>0.1 cm，無缺損。

1.3 禁忌證 (1)醫療單位不具備緊急剖宮產的條件；(2)有2次及以上子宮手術史；(3)前次為古典式剖宮產，前次剖宮產術中子宮下段縱切口，或者為“T”型或不規則型；(4)有前次剖宮產的指征出現，既往有子宮破裂史，或者有過穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史，前次剖宮產有子宮切口的并發癥；(5)超聲檢查顯示胎兒體重 ≥ 4000 g；(6)有陰道分娩禁忌證者(如前置胎盤)。

1.4 考察因素 回顧并分析影響二次妊娠結局的相關因素及對于行TOLAC后引發子宮破裂的共同指征。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件，對計量資料采用t檢驗，計數資料比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 影響LOTAC結局的相關因素 412例入組對象，從孕30周開始收集，孕期定期產檢，宣教建立信心、指導并監測，到孕晚期有197例出組；入組共有

215例孕婦行TOLAC，其中198例為自然臨產，17例40周后未臨產，無產兆，且宮頸評分> 6分，行人工破膜引產，破引后臨產，在整個產程均未使用縮宮素。試產成功156例，成功率72.56 %(156/215)。產后出血5例中2例出血>(780.5±20.7)ml，1例宮腔填塞水囊壓迫止血成功；另一例非手術治療無效，開腹，不全子宮破裂，切除子宮。產鉗助產16例，新生兒輕度窒息4例(1 min阿氏評分均為7分)，巨大兒5例。產后常規探查子宮下段，未發現異常，未發生晚期產后出血及產后發熱病例(表1)。

表1 首次剖宮產再次妊娠分娩時不同分娩方式的結局比較

注:① 為t值

中途急診剖宮產59例，其中原因為自動放棄36例，產程停滯4例，宮縮乏力8例，胎心異常7例，子宮下段壓痛4例。新生兒評分總計4例<7分(1例1分；1例6分，2例7分)。我院具備急診剖宮產條件，可在發現異常后30 min內實施手術。術中見子宮下段不全破裂12例(主要表現為胎心異常6例，下段壓痛2例，自動放棄4例)。

在實行TOLAC的結局中，陰道分娩組的產后出血例數及出血量明顯低于再次剖宮產組，有統計學差異(P<0.01)；而新生兒Apgar評分及產褥發病率和巨大兒對于兩組分娩形式并沒有統計學差異。

2.2 引起子宮破裂因素循證 術中發現12例為不全子宮破裂，子宮完全破裂1例，其中產程中孕婦自訴子宮下段壓痛僅2例，而1例子宮破裂的產婦，破裂時宮口已開大6 cm，患者出現惡心、嘔吐，伴嚴重胎心過緩，破口長度達到6 cm(表2)。

其余46例病例，術中子宮肌層連續性好，未見明顯薄弱點，但部分病例盆腔粘連嚴重，進腹困難，手術難度很大，術中出血多、創面大、手術時間長、術后并發癥多，與VBAC比，弊大于利。

表2 剖宮產術后再次妊娠子宮破裂患者臨床特點分析

3 討 論

本研究結果顯示，實行有規范化的TOLAC的試產，對孕婦利大于弊，尤其是有計劃的VBAC, 這也是諸多指南和共識中多次強調的一種較為安全的良性分娩方式。我們在今后評估孕產婦究竟是否可以行TOLAC時，應當不僅僅考慮禁忌證中的6條因素，還應結合筆者以上提出的新的觀點，要隨時考察孕婦的主訴、胎心監護及宮縮程度，而非一味的相信B超顯示的結果(如子宮下段的厚度、無損情況等)。 對影響TOLAC成功與否及引起子宮破裂的因素通過以下幾點進行深入討論。

3.1 心理因素 分娩前，應當加強對孕婦在生產前產生焦慮的排解輔導。本研究陰道試產中59例轉剖病例因素分析提示，排在首位的是以患者意志力不堅定，中途改變想法，自己要求剖宮產為告終；其次才是不協調宮縮、胎心監護異常、產程停滯等。最新數據表明，產前焦慮的孕婦會增加剖宮產的概率，降低陰道自然分娩率，同時引起一系列的不良反應，如增加分娩時間，加大出血量，增加胎兒窒息風險，危及產婦及胎兒的生命安全[7]。

3.2 產前診斷因素 由于產前超聲監測子宮下段厚度的不準確。超聲過程會受多種因素影響，且超聲只能測量子宮下段厚度，不能預測其所能承受壓力，這需要整個產程嚴密觀察孕產婦的情況，尤其注意宮縮情況，如宮縮過強過頻及不協調子宮收縮，均是導致子宮破裂的主要因素。產程中保持協調宮縮，出現產程停滯要及時積極查找原因，處理無效時盡量在30 min內完成剖宮產手術。另外，胎心異常也是本研究預測出的子宮破裂的較可靠指標，異常胎心監測在子宮破裂中最為常出現，通常高達66%～67%[8,9]，如本研究215例中有1例完全子宮破裂，其原因為產程過程觀察不到位，對異常胎心監護及不協調宮縮未能識別出，未能及時行剖宮產。異常胎監：(1)表現為胎心基線過快>160次/min，經改變體位、吸氧不能糾正者；(2)胎心基線過緩<110次/min者；(3)胎心基線變異差<6次/min；任何大于2次的胎心減速都屬于胎心異常。不協調宮縮的表現：(1)宮縮過強，持續時間長；(2)宮縮過頻，間歇短；(3)宮縮間歇子宮遲緩不良；(4)需嚴密監測患者的癥狀體征及胎心情況，多伴有患者的進食差、腸脹氣、嘔吐、尿潴留、腹痛嚴重子宮下段壓痛；(5)胎心敏感，常伴胎心監護異常。因此，產程中需嚴密監測。同時，還要重視異常病例平時的一般情況及主訴。

3.3 社會因素 本研究選取412例嘗試LOTAC的病例為入組對象，但孕晚期有197例出組，其中社會因素占了主導作用，主要原因有以下幾個方面：(1)產婦本人無信心；(2)家屬意見不統一；(3)醫師對剖宮產后再次陰道試產的認識度褒貶不一。因此，老觀念的革新，對剖宮產術后再次妊娠分娩方式選擇有著不可估量的作用。重復剖宮產也是為了終止妊娠，或者是搶救孕婦和圍產兒的生命所選擇的手術方式，但是前次剖宮產手術術后可能發生子宮與周圍腸管、膀胱、直腸已經與腹壁的粘連，會使再次行剖宮產手術術中操作、胎兒娩出和胎盤娩出及止血處理上的困難加大[10]。正如本研究結果一致，陰道試產的結局更為良好，出血感染率都低于剖宮產組，這一結果與國內許多學者報道的部分觀點一致，如申恒春[11]報道，陰道分娩組的產后 24 h出血量及新生兒體重明顯低于再次剖宮產組，差異有統計學意義; 兩組孕婦在新生兒窒息發生率、產褥病率方面相比較，差異無統計學意義。盡管分析的樣本不如本研究多，但是共同點是出血量的因素反饋驚人的一致。文獻[12]于2014年指出陰道分娩組與再次剖宮產組相比產褥率有明顯差異，還需要進一步的驗證。當然樣本量越大則越具有統計學的意義。

另有報道顯示，經陰道分娩的新生兒由于腸道菌群形成較快，機體免疫系統完善更快，而剖宮產分娩的新生兒則可能因腸道菌群的定植延遲導致各種特異性疾病的出現[13,14]。因此，應該革新傳統觀念，選擇最佳的分娩方式。

3.4 其他導致子宮破裂因素 Holmgren等[15]最新研究結果顯示，對于瘢痕子宮再次妊娠，即使試產中出現了子宮破裂的征象，如胎心監護顯示胎心率異常、心動過緩或者過速等，只要處理及時，即發現異常情況到手術處理結束要在30 min內完成，這樣可以保證胎兒預后較好。本研究結果顯示，剖宮產術中見破口并非原瘢痕處，是否可以認為：子宮薄弱處不一定都是瘢痕處。由于病例較少，目前還不足以說明問題。臨產后子宮下段被拉長變薄，不協調宮縮使子宮失去對稱性、極性，子宮破裂通常發生于子宮薄弱處，子宮下段瘢痕的不規則愈合和愈合不良，或子宮瘢痕處肌層的連續性消失與陰道試產中子宮破裂具有相關性。瘢痕愈合情況與手術技巧也有直接相關性[16]。產程中需嚴密監護，注意孕婦自覺癥狀，定期監測生命體征(血壓、脈搏、子宮局部疼痛及血尿)，產程中持續胎心監護。宮縮的觀察：宮縮過強，宮縮間歇仍存在嚴重的腹痛，都提示可能存在先兆子宮破裂。研究顯示，90%以上子宮破裂發生在產程中(宮口擴張4～6 cm時發生率達峰值)正如本研究中所提到的一號病例，其破口長度都達到了6 cm。如不能及時搶救，很難保住子宮的完好。

引發子宮破裂是TOLAC過程中較為嚴重的結果之一，各國的TOLAC成功率不盡相同，但基本在60%～80%，其中子宮破裂的風險很低，不足1%[4]，本研究僅為0.47%。但是，一旦發生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率，以及圍產兒發病率、病死率就會明顯增加。因此，對于計劃性的VBAC是目前各國提倡的方式之一，建議臨床嚴謹的評估孕婦的產前情況，并且在具備所有上述的適應證條件下再采取這種陰道分娩的方式，這樣可以大大提高TOLAC的成功率，能夠最大限度地保障孕婦及產兒的平安。

3.5 縮宮素的使用 很多學者認為，使用縮宮素會增加子宮破裂的風險，如美國婦產科醫師學會《前次剖宮產后陰道分娩指南》2015版要點解讀中，有一項研究結果表明，VBAC(前次剖宮后陰道分娩)過程中，如果使用高劑量的縮宮素(超過20 mU/min),會導致子宮破裂的風險超過4倍[17]。且指南解讀中建議對行VBAC的產婦應用低劑量前列腺素E2進行催產較為安全。但是，Lorie學者最新的研究中表明，當宮口擴張<2 cm時，瘢痕子宮運用縮宮素引產組的子宮破裂的風險大于自然發動組，當宮口擴張>4 cm 時，運用縮宮素引產組的子宮破裂風險與自然發動組無明顯差異[18]。本研究215例中無一例使用了縮宮素，這也是為什么本研究VBAC成功率偏高的原因之一。

3.6 發展趨勢 加拿大婦產科醫師學會(society of obstetricians and gynaecologists of canada, SOGC)于2005年發表了剖宮產術后再次妊娠陰道分娩臨床指南第二版,指南評述了剖宮產術后陰道試產(trial of labor, TOL)的禁忌證，以及對孕婦和胎兒影響，并對VBAC 的安全性進行了循證評估[19]。對有條件的瘢痕子宮再次妊娠進行陰道試產是非常必要的。有研究表明，如瘢痕子宮再次妊娠主要試產條件，包括前次剖宮產為子宮下段橫切口，且術后無感染，不存在前次剖宮產的指征，胎位正常、無頭盆不稱者[11,20]。事實上，美國的剖宮產后再次妊娠陰道分娩的探索也經歷了一個漫長的過程。在1978年只有2%的美國婦女接受了剖宮產后再次妊娠陰道分娩，到1996年這個比例上升了14倍[21]。雖然1916年Graigin提出的“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀點，在當時對預防瘢痕子宮破裂起到了非常大的作用，但越來越多的臨床數據證明，大多數前次剖宮產史孕婦亦可順利陰道分娩,且子宮破裂的發生與分娩方式并無明顯相關性[12,22]。

總之，中國的有計劃VBAC之路任重而道遠，選擇最適合的分娩方式，對于二次及二次分娩以上的孕產婦意義重大。

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