綜合康復治療對慢性踝關節外側不穩的療效

呂有魁，吳賢風，何宗寶，周世華，陳東昌

踝關節扭傷是軍事訓練及體育訓練中最為常見的損傷之一[1]。由于距骨前寬后窄，外踝較長，外側韌帶較薄弱，內翻活動范圍較外翻大，活動時易發生足內翻損傷，導致外側韌帶損傷及本體感覺受損而出現外側不穩。踝關節長期腫脹、疼痛、不穩定感，甚至平地行走也易扭傷，嚴重影響訓練活動及生活質量。文獻[2]報道本體感受器損傷是導致關節不穩的主要原因。對于踝關節不穩的治療問題，大多數學者主張對首次的踝關節扭傷、外側韌帶Ⅰ～Ⅱ度損傷、距骨斜角≤15°的患者進行非手術治療，而對于Ⅲ度損傷、陳舊性損傷、距骨斜角≥15°的踝關節不穩，主張采用手術來治療，主要是重建外側韌帶，手術的目的均在于糾正機械不穩定。臨床上大部分的病例，還未達到手術治療的必要，多以非手術治療為主。對于踝關節不穩的康復訓練，國內并不多見，而且缺少系統的康復訓練方法。本研究采用物理治療結合手法整復、肌力訓練、踝關節平衡訓練等綜合的康復治療方法，觀察改善慢踝關節外側不穩的功能，促進踝關節本體感覺(平衡覺)的恢復，旨在為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病例選擇 選擇2013-01至2015-12武警安徽總隊醫院門診和住院及安徽省體育科學研究所門診部就診的慢性踝關節外側不穩的青年患者76例。參考毛賓堯[3]和Kaminski[4]制定入選標準和排除標準。入選標準：(1)有明確的踝關節反復扭傷史；(2)病程≥3周[5]；(3)踝關節疼痛，活動受限，行走時疼痛明顯，不敢走不平路，無力感，或長期腫脹不消；(4)患處局限性壓痛明顯，被動活動可聽見關節有摩擦音，做內翻動作時，外踝下方疼痛明顯，前抽屜試驗(-)，內翻應力試驗(-)；(5)均知情同意行康復治療并能夠完成者。排除標準：(1)踝關節骨折或脫位；(2)類風濕性關節炎、痛風、結核、腫瘤等；(3)關節嚴重不穩和有手術指征者；(4)MRI檢查韌帶Ⅲ°撕裂者。

1.1.2 分組 對76例入選的患者按就診順序，隨機分為觀察組和對照組，每組38例。其中觀察組男23例，女15例，年齡(20.2±2.8)歲，左側16例，右側22例，病程(16.0±3.3)周；對照組男20例，女18例，年齡(20.4±3.0)歲，左側20例，右側18例，病程(17.7±11.0)周。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規的中頻、超短波物理治療。中頻脈沖電療法，患者仰臥位，采用北京產BA2008-11I型中頻治療，電極片板放置內外踝，耐受限，治療20 min/次。超短波治療，患者仰臥位，采用廣東汕頭產DL-C-M型超短波治療機，電極片對置于踝關節上下，溫熱量，20 min/次；1次/d，10次為1療程，2個療程后統計療效。

1.2.2 觀察組 在對照組治療的基礎上，再予手法整復、電針、肌力訓練、踝關節平衡訓練等治療[6，7]。10 次為1個療程，2個療程后統計療效。(1)手法整復：患者取仰臥位,伸直患肢。術者雙手對握患踝，一手掌握住足跟，另一手握定足背，搖動踝關節，做踝關節的跖屈、背伸、內外翻活動，了解踝關節活動受限的部位及程度。然后雙手沿內翻、跖屈牽引至最大限度后，雙手同時用力向外錯動，進行整復，常能聽到“嘎叭”的聲響。再保持適當牽引的情況下搖動踝關節，幅度由小漸大，一般可聽到細小的“嗤嗤”的響聲。然后再對踝關節及周圍關節如跖趾關節采用點、按、推、揉等手法進行整理。隔日1次，每次5 min。(2)電針治療:取穴解溪+阿是穴，丘墟+昆侖兩組電針治療，G6805型電針儀，疏密波形，1次/d，留針20 min，交替取穴。(3)肌力訓練:患者取坐位或仰臥位，彈力帶置于患踝處，進行踝關節外翻抗阻力訓練。3次/d，每次20 min。(4)踝關節平衡訓練:根據患踝的平衡功能，先從雙足站立訓練、半蹲訓練，逐步過渡到單足站立、半蹲訓練，再由平地過渡到平衡板訓練。訓練時利用身體重心的轉移，進行踝關節控制訓練。也可在平衡杠內訓練。當功能較好時，也可結合交替做雙臂體側平舉和雙臂交叉于胸前的動作變換，甚至可閉目訓練，加大訓練難度。3次/d，每次10 min。

1.3 監測指標 兩組患者于治療前和治療后，分別對患踝采用足踝癥狀功能評估(american orthopedic foot and ankle society，AOFAS)[8]和平衡功能[9]進行評定，并觀察記錄治療過程中有無疼痛和活動障礙加重的不適反應。AOFAS的標準由兩大部分組成：(1)疼痛癥狀；(2)踝關節功能包括自主活動(支撐情況)、最大步行距離(街區)、地面步行；反常步態；前后活動(屈曲加伸展)；后足活動(內翻加外翻)；踝-后足穩定性；韌帶狀況等8個方面。兩大部分評分各為50分，滿分100分，分值越高代表足踝關節功能狀態越好。平衡功能評定采用Tecnobody PK 254P康復系統對患側踝關節平衡功能進行測定，觀察治療前后動態平衡的平均軌跡差(average track error，ATE)和平均負重力量差的變化。ATE(%)=(患者踝足控制光標所描記軌跡長度—理想軌跡長度)/理想軌跡長度×100%；平均負重力量差反映的是踝關節運動時負重力量控制的均一性。ATE和平均負重力量差數值越小，說明關節的力量控制能力越強，本體感覺越好[10]。

2 結 果

2.1 AOFAS評分 治療前兩組患者踝關節AOFAS評分差異無統計學意義，治療后兩踝關節AOFAS評分較治療前明顯增高，觀察組治療后踝關節AOFAS評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01，表1)。

項目觀察組對照組tP治療前60.86±8.5961.52±10.3128.10<0.01治療后86.97±6.0568.63±16.525.40<0.01

2.2 平衡功能 治療前兩組患者的踝關節ATE和平均力量差異無統計學意義；治療后兩組踝關節ATE較治療前明顯改善,但兩組間比較差異無統計學意義(P=0.10)；治療后兩組平均負重力量差較治療前明顯改善,且觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P=0.02，表2)。

項目觀察組對照組tPATE(%) 治療前27.68±15.3029.00±13.255.54 0.20 治療后17.47±7.3024.71±8.835.000.10平均負重力量差(kg) 治療前2.72±2.543.02±2.313.510.06 治療后1.36±0.722.53±1.202.420.02

2.3 不良反應 觀察組手法治療的過程中有20例出現疼痛一過性加重的情況，待手法治療結束后，疼痛即減輕。隨訪也未見疼痛加重持續存在及功能障礙加重的情況。

3 討 論

踝關節多次損傷后，會造成踝關節韌帶的松弛甚至斷裂，韌帶失去正常的張力，結合損傷造成的腫脹及炎性反應，使得位于韌帶或關節囊中的本體感受器也會受到損傷[2,11]，影響了踝關節的穩定性、靈活性與動態控制能力，進而增加了踝關節再次損傷的易感性。因此，大部分病例都具有功能性不穩和結構性不穩的特征，不能完全區分。同時，對于嚴重的結構性不穩、韌帶撕裂者，已排除在外。

我們對病例采取了物理治療、手法、運動、針刺等綜合的方法。中頻和超短波能夠促進局部無菌性炎性反應的消退，有利于韌帶的恢復；手法整復治療，使損傷的踝關節較輕微的移位得以復位，使踝關節周圍的軟組織處于相對松弛狀態，有利于軟組織的修復。推、抹、點、按等手法還能起到疏通經絡，消退血腫，促進局部血液循環，達到理氣活血、順筋通絡止痛之功效；通過還原受傷過程的牽引手法及最大范圍的搖法，可以拉伸關節間隙，使嵌入關節內的滑膜、韌帶等軟組織得以解脫，使周圍攣縮的組織得以松解[6]。我們對于長期的恢復不佳的患者予手法復位治療后，大都即感負重能力改善，疼痛明顯減輕，再結合電針鎮痛，肌力訓練、平衡功能訓練，增強了患踝周圍肌力，提高穩定性，促進了踝關節的功能恢復。該治療方法兼顧了功能性和結構性的特點，均予以了干預，因此療效較佳。

本研究結果顯示，綜合的康復治療方法，能夠提高觀察組的AOFAS評分，由(60.86±8.59)分提高到(86.97±6.05)分，從而改善了踝關節的功能；同時也改善了ATE 和平均力量差，促進了損傷后本體感覺(平衡覺)的恢復。ATE由(27.68±15.30)%減低到( 17.47±7.30)%，平均力量差也由(2.72±2.54)kg，減低到(1.36±0.72)kg。外側韌帶富含本體感受器，韌帶損傷后，本體感覺亦受損害[12]。有研究顯示，本體感覺訓練能夠改善踝關節功能，也有Meta分析認為運動訓練不能改善本體感覺的報道[13-16]。本研究結果認為，包括運動訓練的綜合康復治療能夠在改善臨床功能的同時，改善了ATE 和平均力量差，從而促進了本體感覺(平衡覺)的恢復。本體感覺評價方法多樣[17]，平衡覺是目前常用的方法[10]，我們在前期的研究中發現，慢性踝關節不穩的患者的平衡覺較正常對照組及健側對照組均有明顯差異[18]。

綜上所述，綜合康復治療，不僅能恢復踝關節功能，還可促進本體感覺(平衡覺)的恢復，對于改善訓練性踝關節損傷后功能障礙具有重要意義。在手法治療的過程中有部分病例出現疼痛一過性加重的情況，需加強對患者的心理疏導，減輕恐慌感，下一步需擴大樣本，采用多種評價本體感覺的方法，進行更深入的研究。

【參考文獻】

[1] 張仲柏,劉春蓉,張紅英,等.武警部隊某部軍事訓練傷調查[J].武警醫學,2016,27(4):336-338.

[2] Hintermann B. Biomechanism of the unstable ankle joint and clinical implications[J].Medicine And Science In Sports And Exercise,1999,suppl:459-469.

[3] 毛賓堯.踝關節不穩[J].中華關節外科雜志(電子版),2009,3(1):82-85.

[4] Kaminski T, Perrin D. Eversion Strength Analysis of Uninjuredand Functionally Unstable Ankles[J]. J Athl Train，1999，34(3):239.

[5] 唐農軒,范清宇.踝足傷病診治手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2004:94.

[6] 呂有魁,何宗寶,陳東昌,等.手法整復與中藥熏洗治療陳舊性踝關節扭傷療效比較[J].武警醫學,2010,21(10):898-900.

[7] 失 燕,類敏蕾,丁 瑩,等.電針對功能性踝關節不穩運動員本體感覺的影響[J].中國針灸,2012,32(6):503-506.

[8] 楊 珍,胡亞哲.慢性踝關節不穩的診斷與修復[J].中國組織工程研究,2014,18(9):1434-1440.

[9] 高 敏,梁 英,王萍芝,等.動靜態平衡儀評定踝關節功穩定性的信效度研究[J].中國康復,2015,30(6):451-454.

[10] 韓肖華,謝凌鋒,黃曉琳.移動式平板訓練對踝關節扭傷后本體感覺的影響[J].中國康復醫學雜志,2012,27(6):57-60.

[11] 李 彬,溫 昱.犬踝關節外側副韌帶損傷后本體感覺的變化[J].中國矯形外科雜志,2013,21(4):387-389.

[12] Han J,Anson J,Waddington G,etal.The Role of Ankle Proprioception for Balance Control in relation to Sports Performance and Injury[J]. Biomed Res Int，2015:842804.

[13] 翟宏偉,孫 潔,鞏尊科,等.本體感覺訓練對踝關節功能障礙恢復的影響[J].中華物理醫學與康復,2016,38(2):147-149.

[14] 徐建侃.康復訓練輔助治療慢性踝關節外側不穩療效觀察[J].中華物理醫學與康復,2010,32(12):905-906.

[15] Mettler A, Chinn L, Saliba S A,etal.Balance training and center-of-pressure location in participants with chronic ankle instability[J]. J Athl Train，2015,50(4):343-9.

[16] 高丕明,羅小兵,虞亞明,等.運動干預防治踝關節不穩效應的Meta分析[J].中華物理醫學與康復,2016,38(7):530-536.

[17] 張秋霞,花秀琴,施永健.踝關節本體感覺的測量方法研究與應用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(35):6619-6623.

[18] 呂有魁,吳賢風,何宗寶,等.軍事訓練致慢性踝關節不穩的本體感覺研究[J].武警后勤學院學報(醫學版),2016,25(9):725-727.