神經外科研究生臨床帶教現存問題分*析與基于PDCA循環增進模式探討

李春德 劉 巍 姜 濤 萬偉慶

在臨床醫學研究生的教育中，臨床實踐是必不可少的組成部分，是醫學研究生由學生向醫生轉變，并將基礎理論知識與臨床實踐、臨床技能有機結合的必經之路[1]。在目前的臨床研究生培養體系中，臨床實踐不僅是培養學生運用其所掌握的知識、技能應用于臨床，提高其分析問題和解決問題的能力，更是其提高自身認識、融入社會真正成為一名醫生的必然過程。

近年來，由于疾病譜改變的影響以及微創外科、計算機輔助外科、圖像引導、立體定向等近代醫學裝備技術的滲透，賦予神經外科具有多學科交叉的內涵[2]。因此，如何做好神經外科研究生的帶教工作、提高其臨床實踐能力是一項重要課題。

1 神經外科專業研究生培養現存問題分析

總結本學科研究生培養中臨床帶教工作，分析存在的主要問題。

1.1 缺乏臨床實踐機會

神經外科是外科學領域一個很特殊的分支學科，相關的理論知識繁雜，涉及的病種多且危重，手術操作精細程度高，對患者生存質量的影響大[3]。正是由于神經外科的技術難度高，加之擇期手術患者的低發病率，使得神經外科研究生在學習過程中將涉及神經解剖學、神經生理學、神經病理學、神經影像學等許多相關學科知識，需要大量時間去理解、記憶和分析，而神經外科疾病的低發病率、高技術門檻，研究生常常缺少實踐機會，容易產生畏懼心理，臨床成績難以達到理想要求。

1.2 重科研輕臨床

醫學領域的創新工程中，研究生教育是培養我國高級醫學精英的重要途徑[4]。神經外科的研究生培養則是為神經外科培養高層次專業技術人才的重要階段。從2012年起，隨著教育改革，首都醫科大學進行了“臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革”試點，將臨床研究生的培養與住院醫師規范化培訓進行并軌，即所謂的“雙軌合一”模式，其目標是為了增強臨床專業學位研究生的臨床實踐能力，提高臨床研究生的崗位技能和培養質量，以期能為我國培養更多高水平的臨床型醫師[5]。“雙軌合一”的培養模式是符合國際醫學教育的主流趨勢，但是在具體的操作環節上尚存在一些需要解決的實際存在問題。現階段，我國研究生教育普遍存在“重科研輕臨床”、“重使用輕帶教”的傾向，是影響臨床專業學位研究生臨床實踐能力提高的主要因素[6]。

1.3 住院醫師規范化培訓問題

實行住院醫師規范化培訓和專業學位碩士研究生教育并軌是一種全新的醫學人才培養模式。從2012年研究生入學開始，醫院專業學位研究生全部進入住院醫師基地進行臨床輪轉[7]。此種新的培養模式對帶教教師的帶教水平與帶教方式提出了更高的要求。以往的神經外科研究生在完成學習與科研任務的同時，只在神經外科進行臨床實踐，時間相對寬松自由，研究生可以在工作過程中逐步熟悉本科室的內容。在“雙軌合一”模式下，神經外科研究生需要按照外科學輪轉計劃在各個科室進行長達33個月的臨床實踐活動，并完成各個科室的出科考核；而神經外科的輪轉時間僅有3個月，要在短短3個月時間內了解神經外科常見疾病顯然是不可能的，更談不上臨床技能的提高。如何在有限的時間內盡可能地提高臨床教學效果，使神經外科研究生達到神經外科住院醫師的標準，實現與住院醫師規范化培訓有機接軌，是必須要解決好的現實問題。

2 神經外科研究生臨床帶教PDCA增進模式探討

戴明循環(plan do check action，PDCA)是一種循環增進式的管理模式，1950年由美國質量管理專家戴明所總結，P指“計劃”(Plan)，D指“執行”(Do)，C指“檢查”(Check)，A指“行動(反饋與糾正)”(Action)[8]。在分析神經外科研究生臨床帶教現存問題的基礎上采用PDCA模式對在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科一病房學習的神經外科專業學位碩士研究生進行研究探索。基本管理工作流程如圖1所示。

圖1 神經外科學研究生臨床帶教PDCA增進模式圖

2.1 計劃(Plan)

在現有條件下，合理地設計臨床帶教方案。重點放在提高研究生神經系統查體的基本能力、正確解讀與分析臨床檢驗和影像學檢查結果的能力、以及疾病鑒別診斷和治療方案制定的邏輯思維能力等三個能力上。除此之外，還要注重培養研究生的精確采集病史的能力，因為臨床病歷是重要的醫學文書，具有法律效應，更重要的是能記錄病情變化，真正體現臨床的價值；隨著社會的發展，人們的法律和自我保護意識不斷增強，病歷質量成為醫院避免不必要醫患糾紛的重要依據[9]；組織研究生對患者各項信息的差別進行對比分析，進行以病例為基礎的學習，以提高研究生的觀察能力、邏輯思維能力、臨床科研能力、診療水平，同時培養和提高作為醫生的責任心[10]。為提高研究生的動手能力，帶教教師在術前討論、手術中等多點多地進行手術技巧的講解和傳授。通過有針對性的帶教計劃，激發研究生的臨床學習興趣，提高學習效率。

2.2 實踐(Do)

(1)每周安排一位研究生輪流講課。講課內容可以為某個疾病診療的最新進展，或神經外科及其相關領域的文獻報告，在講課結束后組織提問并討論，帶教教師進行講評。

(2)每周進行一次疑難病例討論。要求研究生對特殊病例發表自己的看法，并總結各自在管理的患者中發現的問題，交流查閱書籍、文獻的體會，最終由帶教教師進行總結和補充。

(3)每月進行一次英文教學查房，要求研究生在充分查閱資料的基礎上進行病例匯報，由帶教教師對研究生匯報和發言內容進行評價。

(4)在日常學習中，帶教教師根據病例特點引導學生開展發散性的問答，采用以問題為導向的教學方式(problem-based learning，PBL)，培養學生的臨床思維。在病例分析的基礎之上，利用大數據信息化的優勢，指導研究生進行案例相關知識的查找，調出既往相似病例的影像學治療、手術錄像資料、病歷資料進行疾病診斷、治療以及手術的相關教學，并鼓勵研究生間的積極交流，做到資源共享，提高臨床實踐的效率。

2.3 評價與總結(Check)

對研究生每月進行一次考核，主要包括神經系統查體、臨床技能操作、影像學檢查分析以及病歷書寫情況。總結過去的一個月中每位學生的講課內容，病歷討論的發言次數，文獻的查閱數量，根據病例討論記錄本檢查帶教教師是否按照規定執行教學計劃。

2.4 反饋與糾正(Action)

組織帶教教師每月底開會，結合研究生的反饋意見與考核成績，總結、分析并討論臨床帶教中存在的問題及經驗，在下一個PDCA的帶教中進行改進和完善。要在反饋與總結中清醒地認識到，在研究生的臨床實踐的帶教中，拓寬知識面、加強多學科知識的聯系是讓學生保持良好的創新能力的根本保障。對任何操作和知識點，研究生可以在任何有空的時間去練習、去學習；但是將知識串聯起來的方法和能力，需要帶教教師去講解、傳授。譬如在查房、術前病例討論的過程中，從患者的生活、工作、心理等多方面來分析疾病的影響，根據影像檢查、實驗室檢查和臨床查體來分析疾病的治療及轉歸。查房中應避免“填鴨式”教學，要采取案例教學、啟發式教學，加強師生互動[11]。在病例討論中，運用“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學方法[12]，要透徹地分析影像學的直接和間接表現，仔細分析和講解疾病演變過程以及治療方案的選擇，尤其是手術入路的優缺點、術中需要注意的病變周圍的重要結構和操作注意事項，將無法從書本上學到的、只能依靠時間積累獲得的經驗傳授給學生。

2012年至2017年間，神經外科共完成11名研究生的臨床帶教工作，其中執業醫師資格考試通過率100%；研究生臨床能力考核通過率100%。

3 討論

提高神經外科研究生臨床帶教水平，需要帶教教師和研究生雙方的共同努力，PDCA增進模式，能夠和諧又高效地完成神經外科研究生的帶教任務，培養出合格的臨床科研雙優人才。

在神經外科研究生臨床實踐機會缺乏的情況下，帶教教師應更加合理地設計臨床帶教方案，針對神經外科相關理論知識體系的繁雜性，應重視培養研究生的各項臨床基本功，扎實的基本功是掌握理論知識和臨床能力的最直接體現。另一方面，針對神經外科疾病的低發病率，神經外科臨床研究生也需要更加高效地培養自己的動手能力，提高自己的主觀能動性，把握每個接觸典型病例的機會。帶教教師在實踐過程中，除了強調病歷的重要性之外，應該選取高質量的病歷進行點評，或者選擇較為典型的病例進行現場教學，從病史詢問、查體到信息的分析、整理、歸納和綜合等各個環節著手，讓研究生自行完成、相互提問和點評，發現問題及時查閱書籍、資料，在提高病歷書寫水平的同時，增強其臨床實踐能力。

針對神經外科研究生重科研輕臨床的情況，帶教教師要重視培養研究生如何將臨床與科研進行有機結合，引導學生在臨床工作中通過學會觀察和總結，發現疾病的共性與個性，治療的一般與特殊，并提出問題，繼而將臨床問題轉化為科學問題，通過查閱文獻等手段提出相應的解決方案。重視培養學生嚴謹的工作態度，不僅可以在臨床工作中避免關系到患者生命與生存質量的閃失，也可以在科研工作中避免因實驗任何環節的脫漏導致最終結果的差異。重視培養學生的獨立動手能力，讓他們在增強臨床操作技能與基本手術技巧的同時，也能提升其在實驗操作中雙手的靈活性與協調性。一名合格的帶教教師，應該提高對自身能力與素養水平的要求，夯實自身科研與臨床基礎，才能在帶教工作中既提高研究生的實際臨床能力，為做好一名優秀的神經外科醫生做好鋪墊，又能指導其完成課題工作、論文書寫，甚至發表優質的論文。臨床與科研，不但不相沖突，而且其培養的本質很相似，達到相得益彰。

在“雙軌合一”模式下，神經外科研究生的臨床輪轉時間較為短暫。因此，臨床實踐的目標和任務更應明確。除嚴格安排好階段性的講課、疑難病例討論、英文查房以外，還要輔以平日常規的病例探討，重視大數據在神經外科臨床實踐中的作用。醫學教育領域在逐步邁進大數據時代，在醫學教科書、臨床教學與實踐、各類疾病的預防、診斷和轉化等方面都體現了其實際作用[12]。大數據時代發達的互聯網為神經外科研究生的影像學診斷、疾病指南、手術圖譜等提供了豐富的臨床教學資源。此外，應加強與神經解剖學、神經生理學、神經影像學等多門學科相互聯系溝通，做到知識相互銜接、交融，建立多專業協作的教學模式，進而提升神經外科研究生的教學質量[14]。

4 結語

神經外科研究生臨床實踐的帶教工作是復雜的系統工程，需要帶教教師從多方位考量，為研究生提供一個適宜的臨床實踐環境，為中國的衛生健康事業輸送更多的高層次技術人員。

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