糖預處理對胃腸道腫瘤患者術后胰島素和C肽水平的比較研究*

任瑞鋒 彭艷軍 羅 英 申 菲 彭克楠 馬順茂*

胃腸道腫瘤手術無論是開放手術或非開放手術都會在術后一段時間內引起免疫抑制和應激反應，術后應激反應大小也是手術創傷嚴重程度的反映指標[1]。應激性胰島素抵抗(insulin resistance，IR)現象在胃腸道腫瘤手術創傷應激中均普遍存在，術前整夜禁食導致機體發生嚴重的IR。在胃腸道腫瘤患者術前給予糖預處理，適當的碳水化合物支持，以減少圍術期應激，減輕代謝紊亂，降低胰島素抵抗狀況。本研究對60例胃腸道腫瘤住院患者分別通過糖預處理和傳統方法進行術前和術后血清胰島素、C肽(C-Peptide，CP)及血糖水平的檢測，了解糖預處理對患者產生的影響，間接了解胰島素抵抗的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2013年12月華北石油管理局總醫院收治的60例胃腸道腫瘤住院患者，其中男性26例，女性34例；年齡44～76歲，平均年齡(43.2±10.6)歲；胃癌14例，結腸癌18例，直腸癌22例，胃間質瘤3例，小腸間質瘤2例、小腸類癌1例；所有病例均為術后病理確認。按照隨機數表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。兩組年齡、性別構成、身體質量指數(body mass index，BMI)等比較差異無統計學意義，具有可比性。本項研究經華北石油管理局總醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬知情同意。

表1 兩組患者手術前后FBG和C肽的比較(±s)

表1 兩組患者手術前后FBG和C肽的比較(±s)

注：表中FBG為空腹血糖；CP為空腹C肽。

組別 例數 FBG (mmol/L) CP(mmol/L)術前 術后1 d 術后3 d 術前 術后1 d 術后3 d治療組 30 5.09±0.43 10.65±1.78 7.32±1.48 1.26±0.32 2.67±0.82 2.12±0.61對照組 30 5.12±0.39 11.18±1.25 8.04±1.53 1.28±0.34 3.87±0.85 2.66±0.65 t值 0.283 1.335 1.853 0.235 5.565 3.318 P值 0.778 0.187 0.069 0.815 0.000 0.002

表2 兩組患者手術前后FINS的比較±s)

表2 兩組患者手術前后FINS的比較±s)

注：表中FINS為空腹胰島素。

組別 例數 術前 術后1 d 3 d 7 d治療組 30 10.48±1.57 25.78±12.43 16.23±7.56 11.28±4.42對照組 30 9.98±2.04 39.67±10.37 24.34±6.78 16.32±4.56 t值 1.063 4.700 4.374 4.347 P值 0.292 0.000 0.000 0.000

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：胃腸道腫瘤手術患者。

(2)排除標準：①糖尿病及糖耐量異常、幽門梗阻、胃食管返流等疾病；②內分泌系統疾病(甲狀腺機能亢進、甲狀腺功能減退等)；③感染及危重癥。

1.3 儀器設備

胰島素和CP檢測設備采用cobas e 411型全自動電化學發光儀(瑞士Roche公司)；7600-20型自動生化分析儀(日本Hitachi株式會社)。

1.4 檢測方法

胰島素和CP檢測方法為電化學發光法，血糖檢測方法為葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法。

(1)治療組患者采用術前糖預處理方法，并于麻醉前2 h口服含50 g葡萄糖的碳水化合物300 ml。

(2)對照組患者按傳統方法進行，術前12 h禁食，術前6 h禁飲。術后血糖控制標準＜10 mmol/L，當血糖≥10 mmol/L時，給予補充胰島素，根據動態測量血糖水平調整胰島素用量。在術前3 h、術后l d、3 d和7 d抽取患者外周血，離心分離出血漿。監測空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、空腹胰島素定量(fasting serum insulin，FINS)和CP測定。

1.5 觀察與評價指標

記錄兩組患者術前、術后1 d、3 d和7 d監測FBG、FINS和CP的測定指標。比較兩組各項指標測定結果。

1.6 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統計分析。計量資料數據以(±s)表示，兩組間患者FBG、FINS和CP比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后FBG和CP的比較

術前治療組與對照組FBG和CP水平相比較無明顯差異；兩組術后第1 d及3 dFBG水平無明顯差異，且CP水平對照組高于治療組，差異有統計學意義(t=5.565，t=3.318；P＜0.05)；見表1。

2.2 兩組患者手術前后FINS的比較

術前治療組與對照組FINS水平相比較無明顯差異；術后第7 d治療組FINS水平接近術前；術后第1 d、3 d和7 d對照組FINS水平高于治療組，差異有統計學意義(t=4.700，t=4.374，t=4.347；P＜0.05)，見表2。

3 討論

胃腸道腫瘤患者由于手術創傷大，機體內激素水平迅速升高，引起高血糖等系列的神經內分泌變化，持續的高血糖狀態會對患者的恢復產生影響[2]。有報道，機體持續的IR是術后并發癥的重要發生機制[3]。同時，IR對腫瘤的形成進展也非常重要，胰島素升高可促進胰島素生長因子活性增加，有促進腫瘤增長的作用[4]。胰島素是抑制蛋白分解的激素，CP是胰島β細胞的分泌產物，與胰島素有共同的前體—胰島素原。1個分子的胰島素原經酶切后，裂解成1個分子的胰島素和1個分子的C肽。C肽不被肝臟破壞，半衰期較胰島素明顯為長，C肽在體內發揮諸多生理作用[5]。當發生IR時不僅引起糖代謝障礙出現高血糖狀態，而且還影響脂肪及蛋白質的代謝，使機體抗休克能力和抗感染顯著下降，影響傷口愈合。IR在這些代謝變化中非常重要，胰島素的作用降低可以快速動員底物，其正面意義在于減少外周組織對糖的利用，維持高血糖從而保證對重要器官的供能，這是對術后恢復有利的因素。然而更多的研究表明，長時間的IR使術后并發癥明顯增多。有相關報道術前給予相應的糖預處理可以減少IR的發生時間。

有研究證實，胰島素抵抗是從麻醉開始或術后2 h會出現胰島素抵抗狀態，24 h內達到高峰，2～5 d內恢復[6]。如果在無并發癥的情況下，一般會在2～3周完全恢復。本研究中術前兩組3項被測指標無差異，術后第1 d兩組患者在經過手術、麻醉、失血等應激后出現了高血糖、高胰島素釋放的高峰情況，出現了應激反應，存在IR情況，這與Lidder等[7]的研究報道相似。本研究中術后第1 d治療組的胰島素和CP水平明顯低于對照組，表明糖預處理降低了術后患者胰島素、CP的高分泌表達狀態，改善了術后患者IR的程度，這與Ljungqvist[8]研究報道相同。術前給予補充碳水化合物可以改善患者的饑餓狀態，降低患者的應激反應，機體從分解代謝狀態轉變為合成代謝，減輕胰島素的敏感性下降，有利于外周組織對葡萄糖的利用，減少對蛋白質的動員，減少了胰島素抵抗時間。

本研究中，兩組患者術后第1 d的FBG、CP和FINS的3項指標達到高峰后，隨著時間改變血糖濃度、胰島素以及CP釋放濃度逐漸下降，治療組術后第7 d患者血糖情況接近術前，而對照組胰島素濃度與治療組相比有差異，表明對照組患者IR情況減弱但仍持續存在。這與朱宣進等[9]報道的術后7 d胰島素抵抗恢復至正常水平略有不同，但與Thorell等[10]研究發現嚴重的IR至少持續到術后5 d、而胰島素敏感性恢復到正常卻要到術后20 d的報道相似。對照組術后7 d胰島素水平略高于術前濃度存在的原因推測與研究中的患者組成自身個體營養狀況欠缺、術后一些患者延遲胰島素使用時間以及手術創傷的范圍、術后并發癥的出現等綜合因素有關。

術前常規禁食12 h，禁水4 h[11]已有數十年以上的歷史，目的是為了保證麻醉前胃排空，避免胃內液體返流造成誤吸的情況。在美歐一些國家麻醉協會已經建議采用新的禁食方法，即術前6 h禁食，術前2 h禁水。研究表明，新的禁食水的方案并不會增加患者誤吸的風險，同時也未發現患者病死率的上升。對于胃腸道腫瘤手術患者而言，長時間的禁食禁飲也是一種額外應激刺激，術前給予糖預處理可以使機體減輕應激反應，如再減少手術麻醉的創傷，再配與術后早期給予營養支持[12]。合理使用抗生素控制感染會減少對機體的不良刺激等環節處理，有助于減輕機體的應激反應，從而有利于減輕胰島素抵抗的強度，縮短胰島素抵抗的時間，加速患者的康復進程。

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