來氟米特與硫唑嘌呤對狼瘡性腎炎的療效*及對血清CXCL16和CysC水平的影響分析

黃欣萍 譚煥源 邱承高 張 雷 謝琬娜 林佳靜

狼瘡性腎炎是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟引起的一種繼發(fā)性腎病。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種與多因素相關(guān)的自身免疫性疾病，腎臟是其主要侵襲器官之一，腎臟受累后引起的腎小球腎炎，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病理改變多樣，臨床治療也比較棘手，常遷延難愈、反復(fù)發(fā)作[1]。

硫唑嘌呤(Azathioprine)是一種免疫抑制劑，具有嘌呤拮抗作用。來氟米特(Leflunomide)是一種異惡唑類衍生物，通過抑制二氫乳清酸合成酶而抑制嘧啶的生物合成，進(jìn)而產(chǎn)生免疫抑制作用。硫唑嘌呤片與來氟米特片均是臨床治療狼瘡性腎炎的常用藥物，但其治療效果的優(yōu)劣性尚存在爭議[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)的體液免疫失衡是引起腎功能惡化的主要原因，細(xì)胞因子參與機(jī)體免疫反應(yīng)的每個(gè)環(huán)節(jié)，細(xì)胞因子水平同樣會(huì)影響狼瘡性腎炎病情的轉(zhuǎn)歸[3]。本研究旨在對比來氟米特片與硫唑嘌呤片對狼瘡性腎炎的療效以及對血清趨化因子配體16(serum chemokine ligand 16， CXCL16)、胱抑素-C(cystatin-Con，CysC)水平和不良反應(yīng)發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年8月至2017年4月梧州市工人醫(yī)院腎內(nèi)科收治的76例狼瘡性腎炎患者，根據(jù)治療用藥的不同將其分為硫唑嘌呤組和來氟米特組，每組38例。硫唑嘌呤組中男性22例，女性16例；年齡24～75歲，平均年齡(50.24±14.20)歲；病程5～80個(gè)月，平均病程(32.65±11.18)個(gè)月。來氟米特組中男性23例，女性15例；年齡24～75歲，平均(51.02±14.11)歲；病程5～80個(gè)月，平均病程(32.71±11.14)個(gè)月。兩組患者病程和系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)計(jì)分等一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合我國風(fēng)濕學(xué)會(huì)中關(guān)于狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②SLEDAI計(jì)分≥8分；③首次就診者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性感染；②白細(xì)胞減少、肝功能異常、乙肝及腎功能衰竭；③妊娠期、哺乳期；④精神異常及3個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者。

1.3 儀器與試劑

(1)儀器。采用7600型全自動(dòng)生化分析儀(日本HITACHI公司)；全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國Thermo Lab systems公司)；試劑盒購自南京建成生物工程研究所，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

(2)試劑。血肌酐(serum creatinine，Scr)試劑盒批號(hào)150102；尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)試劑盒批號(hào)150205；CysC試劑盒批號(hào)150114；補(bǔ)體C3試劑盒批號(hào)150211；CXCL16試劑盒批號(hào)150125；S100A8/A9試劑盒批號(hào)150304；巨噬細(xì)胞遷移抑制因子(macrophage migration inhibitory factors，MIF)試劑盒批號(hào)150313。

1.4 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括積極治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、控制感染、抗凝、降壓等；給予強(qiáng)的松10～15 mg/d抗炎治療。

硫唑嘌呤組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合硫唑嘌呤片(英國葛蘭素史克公司，生產(chǎn)批號(hào)150201)治療，100 mg/d。

來氟米特組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合來氟米特片(中美蘇州長征-欣凱制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)150305)治療，20 mg/d，清晨餐后頓服。連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5 檢測方法

分別于治療前后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血，離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速2 000 r/min離心10 min，取上層血清注入EB管，-70 ℃冰箱保持待測。檢測Scr、BUN及CysC。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測補(bǔ)體C3、血清趨化因子配體16(CXCL16)、血清鈣結(jié)合蛋白(S100A8/A9)以及MIF。留取24 h尿液，1份尿樣采用全自動(dòng)生化分析儀檢測24 h尿蛋白定量(24hU-Pr)。另1份尿樣，離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速2 000 r/min，離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測MIF。

1.6 觀察指標(biāo)

分析兩組患者治療后不良反應(yīng)情況，血清補(bǔ)體C3、CXCL16、CysC、S100A8/A9、MIF和尿MIF水平變化情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，所有計(jì)量指標(biāo)均采用(x-±s)表示，不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，Scr等計(jì)量資料組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Scr、BUN、24hU-Pr以及補(bǔ)體C3水平變化情況

兩組患者治療后Scr、BUN及24hU-Pr水平均較治療前下降，補(bǔ)體C3水平較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.722，t=2.922，t=5.089，t=5.208，t=5.332，t=5.298，t=8.682，9.361；P＜0.05)，但兩組患者治療后Scr、BUN、24hU-Pr以及補(bǔ)體C3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.259，t=0.106，t=0.024，t=0.451；P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后血清及尿MIF水平變化情況

兩組患者治療后血清及尿MIF水平均較治療前下降，但兩組患者治療后血清及尿MIF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.007，t=0.108；P＞0.05)，見表2。

表1 兩組狼瘡性腎炎患者治療前后Scr、BUN、24hU-Pr及補(bǔ)體C3水平變化情況(±s)

表1 兩組狼瘡性腎炎患者治療前后Scr、BUN、24hU-Pr及補(bǔ)體C3水平變化情況(±s)

注：表中Scr為血肌酐，BUN為尿素氮，24hU-Pr為24 h尿蛋白定量；*為同組組內(nèi)比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) 24hU-Pr(g/24h) 補(bǔ)體C3(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后硫唑嘌呤組 38 135.32±59.85 91.25±79.85*8.34±3.59 5.21±1.22* 4.85±2.45 2.21±1.82*0.42±0.25 0.97±0.30*來氟米特組 38 138.89±60.45 90.89±81.22*8.36±3.55 5.18±1.25* 4.88±2.51 2.20±1.85*0.44±0.24 1.00±0.28*t值 0.259 0.019 0.024 0.106 0.053 0.024 0.356 0.451 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組狼瘡性腎炎患者治療后血清、尿MIF水平變化情況(±s)

表2 兩組狼瘡性腎炎患者治療后血清、尿MIF水平變化情況(±s)

注：表中MIF為巨噬細(xì)胞遷移抑制因子。

組別 例數(shù) 血清MIF t值 P值 尿MIF t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后硫唑嘌呤組 38 46.32±14.59 40.52±12.01 1.892 ＜0.05 1452.01±189.21 412.36±100.20 29.933 ＜0.05來氟米特組 38 46.30±14.64 40.50±11.97 1.891 ＜0.05 1447.69±192.14 409.86±102.31 29.390 ＜0.05 t值 0.006 0.007 0.099 0.108 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組狼瘡性腎炎患者治療前后CXCL16、CysC、S100A8/A9水平變化情況(±s)

表3 兩組狼瘡性腎炎患者治療前后CXCL16、CysC、S100A8/A9水平變化情況(±s)

注：表中CXCL16為血清趨化因子配體16，CysC為胱抑素-C，S100A8/A9為血清鈣結(jié)合蛋白；*為同組組內(nèi)比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) CXCL16(mg/L) CysC(mg/L) S100A8/A9(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后硫唑嘌呤組 38 3.12±0.56 2.34±0.37* 1.75±0.30* 1.35±0.22* 1.58±0.32 1.02±0.18*來氟米特組 38 3.10±0.54 2.36±0.34* 1.76±0.32* 1.34±0.24* 1.60±0.30 1.00±0.19*t值 0.158 0.245 0.141 0.189 0.281 0.471 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者治療前后CXCL16、CysC及S100A8/A9水平變化情況

兩組患者治療后CXCL16、CysC及S100A8/A9水平均較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.164，t=7.149，t=6.628，t=6.473，t=9.402，t=10.416；P＜0.05)；但兩組患者治療后CXCL16、CysC及S100A8/A9水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.245，t=0.189，t=0.471；P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

來氟米特組患者發(fā)生皮疹和帶狀皰疹各2例，頭痛、頭暈1例，肝酶升高3例，總不良反應(yīng)率為21.05%；硫唑嘌呤組頭痛、頭暈和皮疹各3例，帶狀皰疹1例，肝酶升高5例，總不良反應(yīng)率為34.21%，但兩組患者不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(x2=1.645，P＞0.05)。

3 討論

目前，臨床上多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療狼瘡性腎炎，以緩解腎臟病變、延緩腎衰竭的發(fā)生，但易引起機(jī)體免疫功能紊亂，導(dǎo)致繼發(fā)性感染、原有病情反復(fù)發(fā)作等不良后果[5]。因此，尋找一種安全、有效的治療方法已成為臨床研究工作的重點(diǎn)。

硫唑嘌呤具有嘌呤拮抗作用。由于免疫活性細(xì)胞需要嘌呤類物質(zhì)，給予嘌呤拮抗劑后可抑制DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而阻礙淋巴細(xì)胞增殖，在自身免疫性疾病的治療中應(yīng)用較為廣泛[6]。來氟米特可抑制二氫乳清酸合成酶而抑制嘧啶的生物合成，從而抑制淋巴細(xì)胞、B細(xì)胞增殖而產(chǎn)生免疫抑制作用[7]。來氟米特還可抑制酪氨酸激酶活性，降低炎性細(xì)胞因子、粘附分子的表達(dá)，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)[8]。

狼瘡性腎炎屬于自身免疫性疾病，上述藥物通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能而減輕免疫損傷，發(fā)揮保護(hù)腎功能的作用。本研究中兩組患者治療后Scr、BUN、24hU-Pr水平均較治療前下降，但兩組患者治療后Scr、BUN、24hU-Pr水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果提示，硫唑嘌呤、來氟米特對狼瘡性腎炎均具有良好的治療效果，使患者的腎功能得到一定的改善。

狼瘡性腎炎患者的腎小球單核細(xì)胞浸潤，細(xì)胞因子參與機(jī)體異常免疫反應(yīng)的各環(huán)節(jié)[9]。補(bǔ)體C3是由巨噬細(xì)胞和肝臟合成的補(bǔ)體成分，在肝硬化、慢性肝炎、肝衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和大面積燒傷患者體內(nèi)水平下降[10]；CysC廣泛存在于有核細(xì)胞和體液中，僅通過腎小球?yàn)V過。一旦發(fā)生腎功能損傷，腎小球?yàn)V過率下降，血清CysC水平急劇升高，因此可將其作為腎小球損傷的特征性標(biāo)志物[11]；CXCL16是兼具膜結(jié)合型和分泌型的趨化因子[12]；S100A8/A9屬于炎性細(xì)胞因子，兼具細(xì)胞內(nèi)、外生物學(xué)活性，是先天免疫反應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志物[13]；MIF是來源于垂體前葉細(xì)胞、活化的淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞的蛋白質(zhì)，是一種重要的先天性免疫、獲得性免疫調(diào)節(jié)因子，具有激發(fā)免疫細(xì)胞前炎癥反應(yīng)的作用，與機(jī)體炎性損害中巨噬細(xì)胞的持續(xù)存在有關(guān)，可導(dǎo)致腎小球細(xì)胞增殖而加重蛋白尿[14-15]。本研究中兩組患者治療后血清CXCL16、CysC及S100A8/A9水平均較治療前下降，血清及尿MIF水平均較治療前下降，補(bǔ)體C3水平較治療前上升，但兩組患者治療后補(bǔ)體C3、CXCL16、CysC、S100A8/A9、血清以及尿MIF水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)客觀證實(shí)，硫唑嘌呤及來氟米特對狼瘡性腎炎均具有良好的治療效果，可有效改善機(jī)體免疫異常狀態(tài)，改善患者的腎功能。

本研究對比兩種藥物治療期間的不良反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)，來氟米特片與硫唑嘌呤片均可引起帶狀皰疹、頭痛、頭暈、肝酶升高、皮疹等不良反應(yīng)，但采用來氟米特片治療者不良反應(yīng)率為21.05%，在數(shù)值上低于采用硫唑嘌呤片治療者的34.21%，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。在今后的臨床工作中應(yīng)注意積累病例，采用大樣本研究進(jìn)一步探討兩種藥物的不良反應(yīng)差異。

來氟米特片與硫唑嘌呤片治療狼瘡性腎炎療效相當(dāng)，可改善患者CXCL16、CysC及S100A8/A9水平。

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